ASUHAN KEPERAWATAN STEMI LENGKAP
ASUHAN
KEPERAWATAN PADA Tn. S
DENGAN
STEMI DIRUANG ICU
RSUD
UNGARAN
Hari
/ Tanggal : kamis / 16 Oktober 2014
Pukul : 01.00
Ruang : ICU
A.
Pengkajian
1. Identitas
a.
Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 77 tahun
Jenis
Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan : Pensiunan
Suku/
Bangsa : Jawa/ Indonesia
Status
Perkawinan : Kawin
Alamat : Legoksari RT 02/02
Ungaran
Tanggal
masuk RS : 15 Oktober 2014
No.
RM : 485705
Diagnosa
Medis : STEMI
b.
Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 60
Jenis
Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : -
Pekerjaan : Guru
Alamat : Legoksari RT 02/02
Ungaran
Hubungan
dengan pasie n : Istri
2. Riwayat
Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak napas dan nyeri dada saat
bernafas.
b.Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien
mengatakan sesak napas dan nyeri dada ketika bernapas. Pasien dibawa ke IGD.
Pasien sesak napas dan nyeri dada GCS= 15 TD 130/77 mmHg, N= 68 x/menit, RR= 20
x/menit. Mendapat terapi RL 20 tpm, O2Nasal Kanul 3 Liter/menit. Langsung
dpindah di ICU, terpasang DC dan terpasang O2
3 Liter.
c.
Riwayat Penyakit dahulu
Pasien
tidak mempunyai riwayat hipertensi ataupun DM.
d.Riwayat
Penyakit Keluarga
Pasien
mengatakan didalam keluarga ada yang mempunyai riwayat hipertensi dan tidak ada
riwayat penyakit yang menular seperti HIV/ AIDS, TBC, dll.
e.Riwayat
Alergi
Pasien
tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan, obat, maupun udara.
3. Pengkajian Sekunder
a.
Airways
Jalan napas tidak efektif, napas
dangkal.
b. Breathing
RR 17x/menit, menggunakan alat bantu Kanul
3 Liter/menit, Wheazing.
c. Circulation
TD 113/69 mmHg, N= 55 x/menit CRT= 3
detik.
d. Kesadaran ( Discabelity)
Composmentis GCS E4M5V6
4.
Pengkajian Sekunder
a.
Pengkajian Fisik
·
Kesadaran :
Composmentis
·
Vital
Sign TD : 113/69 mmHg
N :
55 x/menit
S :
36’ C
RR :
17 x/menit
SPO2 :
98 %
b. Pemerksaan Fisik
·
Kepala : Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut
beruban, lurus tidak ada odema.
·
Mata : Simetris kanan kiri, sklera tidak
ikterik, kornea mata tampak sealput putih dimata kanan.
·
Telinga : Simetris, serumen dalam batas normal.
·
Hidung : Hidung simetris, tidak ada polip, terpasang
nasal kanul 3 L/menit
·
Mulut : Kering tidak ada sianosis
·
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
·
Thorax
Jantung
I :
Denyut Jantung tidak tampak
P :
Denyut Jantung teraba di interkasta 4-5
P :
Pekak
P :
Iregular
Paru
I :
Bentuk simetris
P :
Nyeri bila ditekan
P :
Sonor
A :
Bunyi napas dangkal ( wheazing)
Abdomen
I :
Simetris
A :
Terdengar bising usus 13x/menit
P :
Tidak ada nyeri tekan
P :
Timpani
·
Ekstermitas
Atas :
tangan kanan terpasang infus RL, dan saturasi, pengerasan maksimal.
Bawah :
tidak ada lesi, tidak ada edema gerakan maksimal.
·
Genetalia
Terpasang DC sejak masuk keruang ICU.
5. Pola Fungsional
a. Kebutuhan
Pernapasan
Sebelum sakit :
-
Selama sakit : Pasien tampak sesak napas, terpasang O2
Kanul 3 L/menit, dengan RR = 17 x/ menit.
b. Kebutuhan
Nutrisi
Sebelum sakit :
-
Selama sakit : Pasien makan 3 kali sehari dengan makann di
RS, yang didalamnya ada bubur, tahu, sayuran, lauk dan minum 1 gelas, dan
pasien menghabiskan 1- Porsi makanan yang diberikan.
c. Pola
Eliminasi
Sebelum sakit :
-
Selama sakit :
Pasien BAK dan masuk ICU sampai pengkajian 1000 cc dengan warna merah (
hematuri ).
d. Kebutuhan
Istirahat Tidur
Sebelum sakit : -
Selama sakit : Pasien baru bisa tidur jam 02.30an dan tidur
sampai jam 03.40 karena pasien kesakitan waktu akan BAK.
e. Kebutuhan
Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : -
Selama sakit : Pasien terlihat tidak nyaman karena
terpasang DC dan kanul oksigen.
f. Kebutuhan
Berpakaian
Sebelum sakit : -
Selama sakit : Pasien dalam memakai pakaian dibantu oleh
perawat.
g. Kebutuhan
Mempertahankan Suhu Tubuh dan Sirkulasi
Sebelum sakit : -
Selama sakit :
Pasien menggunakan selimut untuk mempertahankan suhu tubuh.
h. Kebutuhan Personal
Hygiene
Sebelum sakit : -
Selama sakit : Pasien hanya disibin oleh istrinya
Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Memerlukan Alat
2 = Memerlukan Bantuan
3 = Memerlukan alat dan bantuan
4 = Tergantung
|
j. Kebutuhan
Berkomunikasi Dengan Orang Lain
Sebelum sakit : -
Selama sakit : Pasien dapat berkomunikasi tanpa adanya hambatan.
k. Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit : -
Selama sakit : Pasien tidak melaksanakan aktivitas spiritual.
l. Kebutuhan Bermain dan Berkreasi
Sebelum sakit : -
Selama sakit : Pasien hanya berbaring dirumah sakit.
6. Pemeriksaan
Penunjang
Urine Rutin
|
|
Hasil
|
Nilai Rujukan
|
Satuan
|
Hakroskopis
|
|
|
|
|
Warna
|
H
|
Merah
|
Kuning muda, Kuning
|
|
Kekeruhan
|
H
|
Keruh
|
Jernih
|
|
Kimia Urine
|
|
|
|
|
pH/ Reaksi
|
|
7,5
|
4,6-8,5
|
|
Berat Jenis
|
|
1.010
|
1.005-1020
|
|
Protein
|
H
|
2+
|
Negatif
|
Mg/dl
|
Redukasi
|
|
Negatif
|
Negatif
|
Mg/dl
|
Lekosit
|
H
|
2+
|
Negatif
|
/ol
|
Bilirubin
|
|
Negatif
|
Negatif
|
Mg/dl
|
Urobilinogen
|
|
Normal
|
Negatif
|
Mg/dl
|
Nitrit
|
H
|
Positif
|
Negatif
|
Mg/dl
|
Keton
|
H
|
Trace
|
Negatif
|
Mg/dl
|
Blood ( Hb/Eri )
|
H
|
3+
|
Negatif
|
Mg/dl
|
Mikroskopis
|
|
|
|
|
Loukosit Sedimen
|
H
|
Penuh
|
0-10
|
Sec/LPB
|
Eritrosit Sedimen
|
H
|
Penuh
|
0-3
|
Sec/LPB
|
Epitel
|
H
|
10-12
|
0-10
|
Sec/LPB
|
Silinder
|
|
Negatif
|
Negatif
|
/LPK
|
Kristal
|
|
Negatif
|
Negatif
|
/LPB
|
Bakteri
|
|
Negatif
|
Negatif
|
/LPB
|
Jamur
|
|
Negatif
|
Negatif
|
/LPB
|
DU
|
|
Negatif
|
Negatif
|
/LPB
|
Pemeriksaan Laboratorium 16 Oktober 2014
|
|
B. Analisis Data
|
C. Diagnosa
Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas b.d Infark
2.
Nyeri berhubungan dengan Iskemia dan Infark jaringan miocard
3. Intolerensi oktifitas b.d Ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen
D.
Intervensi
NO
|
Hari,Tanggal/
Waktu
|
No DX
|
Tujuan &
KH
|
Intervensi
|
Rasional
|
1.
|
Kamis, 16
Oktober 2014 / 01.20
|
|
Setelah
dilakukan tindakan Keperawatan 2x24 jam diharapkan napas kembali efektifKH :
-
RR dalam
batas normal 16-20
-
Tidak
terpasang alat bantu
|
· Pantau TTV
· Observasi pola napas
· Berikan
posisi semi fowler
· Kolab
pemberian O2
· Kolab pemberian obat
|
·
Mengetahui
perkembangan pasien
·
Mengetahui
frekuensi napas
·
Pengoptimalkan
pernapasan
·
Memaksimalkan
pola napas
·
Proses
penyembuhan
|
2.
|
01.20
|
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri berkurang
KH : Pasien mengatakan nyeri berkurang,
wajah rileks atau nyeri hilang
|
· Pantau TTV
· Pantau Nyeri
· Anjurkan Teknik Distraksi Relaksasi
· Kolab
Pemberian Obat Analgenik
|
·
Mengetahui
perkembangan pasien
·
Mengetahui
tingkat nyeri
·
Mengurangi
rasa nyeri
·
Proses
penyembuhan
|
3.
|
01.20
|
|
Setelah
dilakukan tindakan Keperawatan 2x24 jam diharapkan pasien bisa melaksanakan
aktivitas
KH : Pasien melaporkan tidak adanya angina
terkontrol dalam rentang waktu selama pemberian obat
|
· Pantau TTV
· Bantu
Pasien dalam melaksanakan aktivitas
· Amati
dan laporkan gejala curah jantung menurun
· Palpasi
nadi perifer pada interval sering
· Kolab
pemberian obat
|
· Mengetahui perkembangan pasien
· Mengurangi
beban pasien
· Mengamati
perubahan curah jantung
· Mengetahui
perubahan nadi
· Proses
penyembuhan
|
E. Implementasi
Keperawatan
No
|
Hari, Tanggal / Waktu
|
No DX
|
Implementasi
|
Respon
|
TTD
|
1.
|
Kamis, 16
Oktober 2014 / 02.00
|
1,2,3
|
Mengukur TTV
|
Ds : -
Do :TD
113/66mmHg
MAP 72
N= 55S PO2=99%
S=17x/menit s=36’C
|
|
2.
|
02.10
|
1,2,3
|
· Memberikan injeksi Asam traneksamat
· Oral
Clopi 75 mg
A.Spiler 1
Hprazolam 0,025
Simuas 20
Mst 2 tablet
|
S= Pasien
Bersedia
O= Obat masuk
tidak tampak tanda-tanda alergi
|
|
3.
|
02.20
|
1
|
Memberikan O2 3 L/menit
|
S= Pasien
O= Terpasang O2 Kanul 3 ml/menit
|
|
4.
|
02.30
|
1
|
Memberikan
posisi semi fowler
|
S= Pasien
merasa nyaman
O= Pasien
tampak nyaman
|
|
5.
|
03.10
|
1
|
Mengobservasi
pola napas
|
S= Pasien
tampak sesak
O= Pasien
tampak tenang terpasang O2 3 ml/menit
|
|
6.
|
03.10
|
2
|
Mengobservasi
Nyeri
|
S= Pasien
mengatakan dada seperti tertindih
O=
P : Bernapas
Q : Seperti tertindih
R : Nyeri dada
S : Skala 4
T : Saat bernapas
|
|
7.
|
05.00
|
1,2,3
|
Memonitoring
KU TTV
|
S= Pasien
tidur
O= TD 121/68
MAD :
HR : 50
SPO2 : 99%
RR : 19
T :
36’
|
|
8.
|
14.20
|
3
|
Membantu
pasien buang air kecil
|
S= Pasien
minta diambilkan pispot
O= Disediakan,
BAK 200cc
|
|
9.
|
14.30
|
2
|
Mengobservasi
nyeri
|
S= Pasien
mengatakan nyeri dada
O=
P: Bernapas
Q: Seperti ditindih
R: Dada
S: 4
T: Saat napas
|
|
10.
|
14.35
|
2
|
Mengaarkan
teknik relaksasi
|
S= Pasien
rileks
O=
Dilaksanakan pasien tampak rileks
|
|
11.
|
15.00
|
3
|
Memonitoring
TTV dan nadi perifer
|
S= Pasien
tenang
O= TD 114/59
mmHg
MAP:
FR : 54
x/menit
SPO2: 99%
RR : 18
x/menit
S : 36’C
|
|
12.
|
17.00
|
2
|
Pemberian obat
syring pump morpin o= 0,02 Ug/Kg/jam jalan 0,4 cc/jam
|
S= Pasien
mengatakan nyeri dada
O= Pasien
terasa kesakitan dan agak mulai sedikit tenang setelah dilakukan tindakan
|
|
13.
|
18.00
|
1,2,3
|
Memonitoring
KU TTV
|
S= Pasien
tenang
O= TD 112/67
FR : 69
SPO2 : 98%
RR : 14 x/menit
S : 36’C
|
|
14.
|
18.30
|
3
|
Mengamati
penurunan curah jantung
|
S= Pasien
tidak mengatakan gejala-gejalanya
O= Pasien
tampak tenang
|
|
15.
|
20.00
|
2,3
|
Memberikan
obat ISDN 5 mg
|
S= Pasien
bersedia
O= Obat masuk
tidak ada tanda-tanda alergi
|
|
Evaluasi
No.
|
Hari, Tanggal/ Waktu
|
No DX
|
Evaluasi
|
TTD
|
1.
|
Kamis, 16
Oktober 2014/ 20.00
|
1
|
S = Pasien mengatakan
tidak sesak
O = Pasien
terpasang O2 Liter/menit, diposisikan Semi Fowler TD : 112/ 67
mmHg, HR : 69, SPO2 : 89 %, RR : 14 x/ menit, S : 36’C
P = Lanjutkan
intervensi 1,2,3,4, dan 5
|
|
2.
|
20.00
|
2
|
S = Pasien
mengatakan nyeri berkurang
O = Pasien
tampak rileks, terpasang obat syring pump morpin 0,02 Ug/Kg/jam
P : Jalannya penyakit
Q : Seperti ditindih
R : Didada
S : 3
T : Hilang timbul
A= Masalah
belum teratasi
P = Lanjutkan
Intervensi
|
|
3.
|
20.00
|
3
|
S= Pasien
mengatakan belum bisa beraktivitas mandiri
O= Pasientirah
baring di BCD
A= Masalah
belum teratasi
P = Lanjutkan
intervensi 1- 4
|
|
No comments:
Post a Comment