Tuesday, June 23, 2015

ASUHAN KEPERAWATAN LENGKAP CHF

ASUHAN KEPERAWATAN LENGKAP CHF


DENGAN CHF DIRUANG ICU
RSUD LUKMONO HADI KUDUS


Hari / Tanggal : Rabu, 8 Oktober 2014
Pukul               : 07.00 WIB
Ruang              : ICU
A.      Pengkajian
1.         Identitas
a.         Identitas Pasien            
Nama                             : Tn S
Umur                              : 63 tahun-10 bulan
Jenis Kelamin                 : laki-laki
Agama                           : islam
Pendidikan                     : SMP
Pekerjaan                       : swata
Suku/ Bangsa                 : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan         : kawin
Alamat                           : Mijen kab. Demak Jawa tengah
Tanggal masuk RS         : 2 oktober 2014, jam 20.00 WIB
No. RM                          : 685900
Diagnosa Medis             : CHF

b.        Identitas Penanggung jawab
Nama                             : Ny S
Umur                              : 23 tahun
Jenis Kelamin                 : perempuan
Agama                           : islam
Pendidikan                     : SMA
Pekerjaan                       : ibu rumah tangga
Alamat                           : Mijen kab. Demak, Jawa tengah
Hubungan dengan pasien : anak

2.         Riwayat Kesehatan
a.         Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas
b.        Riwayat Penyakit Sekarang
pasien mengeluh sesak nafas sejak seminggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit sesak dirasakan terus menerus, membaik jika pasien duduk atau pasien tidur dengan dua bantal, tidak mual, tidak muntah, dan tidak nafsu makan maka dari itu pada tanggal 2 oktober 2014 pasien dibawa ke RSUD Lukmono Hadi Kudus untuk dilakukan pemeriksaan, setelah dilakukan pemeriksaan pasien diharuskan opname di ICU dan pasien dibawa ke ICU jam 08.00 untuk menjalani perawatan lebih instensif.
c.         Riwayat Penyakit dahulu
pasien mempunyai riwayat penyakit batu ginjal, dan baru ini dirawat di ICU untuk penyakit yang dikeluhkan.
d.        Riwayat Penyakit Keluarga
anggota keluarga pasien tidak ada yang mengalami atau menderika penyakit yang sama dengan pasien dan juga keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti DM, Hepatitis, DLL
e.         Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan, obat, maupun udara.
3.         Pengkajian Sekunder
a.         Airways
Pasien mengeluh sesak nafas
b.        Breathing
RR : 37 x / menit, menggunakan oksigen kanul 4 liter / menit
c.         Circulation
TD 177/96 mmHg, N= 106 x/menit
d.        Kesadaran ( Discabelity)
Composmentis GCS E4M6V5
4.         Pengkajian fisik
a.         Pengkajian Fisik
·         Keadaan umum        : lemah
·         Kesadaran                : Composmentis
·         Vital Sign TD          : 177/96 mmHg
HR           : 106 x/menit
S              : 36’ C
RR           : 37 x/menit
SPO2       : 94 %
·         GCS                         : E 4 V 6 M 5

b.        Pemerksaan Fisik
·           Kepala         : bersih, rambut cepak, rambut bersih, dan kepala tidak ada luka
·           Mata            : Simetris kanan kiri, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, dan bersih
·           Telinga        : Simetris, tidak ada serumen dan bersih.
·           Hidung        : Hidung simetris, tidak ada polip, dan bersih.
·           Leher           : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada luka, dan bersih
·           Thorax
Jantung
I      : ictus cordis tidak terlihat
P      : ictus cordis teraba di interkasta 4-5
P      : sonor
A     : reguler ( lup.dup )
Paru
I      : Bentuk simetris
P      : tidak ada nyeri tekan
P      : pekak
A     : vesikuler
Abdomen
I      : Simetris
A     : Terdengar bising usus 12x/menit
P      : Tidak ada nyeri tekan
P      : Timpani
·           Ekstermitas
Atas : pergerakan baik, tidak ada luka, kekuatan otot baik, tangan kanan terpasang infus Rl 10 Tpm, tidak ada edema
Bawah : pergerakan baik, tidak ada luka, kekuatan otot baik, tidak ada farises, dan tidak ada edema
·           Genetalia
Genetalia bersih dan Terpasang DC
5.         Pola Fungsional
a.         Kebutuhan Pernapasan
pasien tampak sesak RR : 37x/menit, terpasang O2 kanul 4 liter/menit
b.        Kebutuhan Nutrisi
pasien tidak terpasang NGT, makan normal lewat mulut, mampu makan dengan porsi sedang, dan minum
c.         Pola Eliminasi
paseien BAK terpasang DC 500 cc/ 8 jam, berwarna kuning kemerah-merahan
pasien BAB terpasang pempres, 1x BAB
d.        Kebutuhan Istirahat Tidur
pasien terlihat tidur dengan tenang

e.         Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
pasien terlihat tidak nyaman karena sesak nafas, dan tidak ada keluarga yang menunggui
f.         Kebutuhan personal hygiene
Pasien hanya disibin oleh perawat
g.        Kebutuhan Gerak dan Keseimbangan Tubuh

Pola Aktivitas
Selama Sakit
0
1
2
3
4
Makan




Minum




Mandi




Toileting




Berpakaian




Mobilisasi




Keterangan :
0          = Mandiri
1          = Memerlukan Alat
2          = Memerlukan Bantuan
3          = Memerlukan alat dan bantuan
4          = Tergantung

 






h.        Kebutuhan spiritual
Pasien tidak melakukan aktifitas spiritual
6.         Terapi dan pemeriksaan laboratorium
a.         Terapi obat
Obat oral
Obat injeksi
Aspilef 1x1 tb
Captropil 1x1 tb
Clopidogrel 3x25 mg
Levofloxacin 1x1 amp
Lasix 1x1 amp
Lovenok 2x0,6 mg
SP : 10-100 mg

b.        Hasil pemeriksaan
Tanggal 08 Oktober 2014
HR         : 145 bpm                    AXIS : -162 deg
R-R        : 411 ms                       RVS    : 0.21 mv
P-R         : 61 ms                         SVI     : 0.00 mv
QRS       : 73 ms                         RTS     : 0,21
QT          : 252 ms
QTC       : 393
Tanggal 09 Oktober 2014
HR         : 151 bpm                    AXIS : -23 deg
R-R        : 335 ms                       RVS    : 0.55 mv
P-R         : 110 ms                       SVI     : 0.44 mv
QRS       : 260 ms                       RTS     : 0,33 mv
QT          : 405 ms                       QTC    : 644
c.         Pemeriksaan laborat
8 0ktober 2014
Pemeriksaan
Nilai
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
HEMATOLOGI




Hema rutin 5 dift




Hemoglobin

14.8
14.0-18.0
g/dl
Eritrosit

5.22
4.5-5.4
Jt/ul
Hematokrit

49.4
40-52
%
Trombosit

183
150-400
10^3/ul
Lekosit

8.6
4.0-12.0
10^3/ul
Netrofil

64.1
50-70
%
Limfosit

14.3
25-40
%
Monosit

13.2
2-8
%
Eosinofil

7.4
2-4
%
Basofil

0.6
0-1
%
MCH

28.4
27.0-31.0
Pg
MCHC

30.0
33.0-37.0
g/dl
MCV

94.6
79.0-99.0
Fl
RDW

13.2
10.0-15.0
%
MPV

9.7
6.5-11.0
Fl
PDW

10.5
10.0-18.0
Fl





KIMIA KLINIK




Gula darah sewaktu

87
70-110
Mg/dl
Ureum

42.4
19-44
Mg/dl
Creatinin

1.1
0.6-1.3
Mg/dl
SGOT

51
0-50
u/l
SGPT

40
0-50
u/l





ELEKTROLIT




kalium

4.9
3.6-5.5
Mmol/l
Natrium

136
135-155
Mmol/l
klorida

87
75-108
Mmol/l

B.       Analisis Data

NO
Hari, Tanggal/ Waktu
Data Fokus
Problem
Etologi
1.
Rabu, 8 oktober 2014
Ds  : Pasien mengeluh sesak napas
Do  : Pasien tampak susah bernafas
RR  : 37 x/menit
Gangguan pertukaran gas
Perubahan membran kapiler alveolus
2.
Rabu, 8 oktober 2014
Ds : pasien mengeluh saat beraktivitas terasa dada berdebar-debar
Do : pasien tampak mudah kecapean N : 106X/menit

Intoleransi Aktivitas
Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan oksigen adanya jaringan yang nekrotik

 





C.       DiagnosaKeperawatan CHF
1.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolus
2.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen adanya jaringan yang nekrotik




D.      Intervensii
1.
Kamis, 16 Oktober 2014

Setelah dilakukan tindakan Keperawatan 2x24 jam diharapkan napas kembali efektif
KH     :
-          Pasien dapat mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat pada jaringan yang ditunjukkan oleh oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernafasan
-          Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam batas kemampuan
-          RR: 16-24x/menit
·   Pantau bunyi nafas, catat adanya mengi, krekles



·   Ajarkan untuk batuk efektif dan nafas dalam





·  Berikan posisi semi fowler untuk membuka jalan nafas
·  Kolab dengan medis untuk pemberian O2


·   Untuk mengetahui adanya kelainan bunyi nafas atau tidak, dan untuk mencari tahu ada sumbatan sekret atau tidak
·   Untuk mengeluarkan sekret jika ada, dengan teknik yang baik, dan menjaga kenyamanan dengan nafas dalam
·   Untuk membuka jalan nafas dan tidak terasa berat saat bernafas

·   Proses penyembuhan
2.


Setelah dilakukan tindakan Keperawatan 2x24 jam diharapkan pasien bisa melaksanakan aktivitas lebih lama KH :
-          Pasien dapat menunjukkan berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan
-          Dapat memenuhi perawatan diri
-          Menurunnya kelelahan dan kelemahan
-          N : 80-100x/menit
·   Pantau TTV pasien

·  Pantau nadi saat beraktivitas untuk perubahan posisi, dari sim kanan kiri
·  Ajarkan posisi pada pasien untuk melatih aktivitas ringan, dari semi fowler, sim kanan kiri
·  Kolab pemberian obat
·  Mengetahui tanda-tanda umum pasien
· Untuk mengetahui kerja jantung saat pasien beraktivitas dari ringan terlebih dahulu

· Biar pasien mengerti tentang melatih aktivitas yang tidak berat





· Proses penyembuhan

E.       Implementasi dan evaluasi keperawatan
Hari/ tanggal
No dx
Jam
Implementasi
Evaluasi
TDD
Rabu, 8/09/14









































Rabu, 8/09/14














































Kamis, 9/09/14































Kamis, 9/09/14















I









II











I









I







II








II











II













II















I







I









I







I






II







II







II






II














07.00









07.30











08.00









08.30







09.00








09.30











10.00













10.15















14.30







15.00









15.30







16.00






16.30







17.00







18.00






18.15











·         Memantau bunyi nafas , apakah adan mengi atau sumbatan sekret ( untuk mengetahui adanya kelainan bunyi nafas atau tidak, dan sumbatan sekret atau tidak
S :
O :
·         Mengajarkan pasien untuk batuk efektif dan nafas dalam
( untuk mengeluarkan sekret jika ada dengan teknik yang baik, dan memberi kenyamanan dengan nafas dalam )
S : pasien bersedia
O : pasien teampak paham dan mempraktekkannya
·         Memberikan posisi semi fowler pada pasien
( untuk membuka jalan nafas dan supaya tidak berat saat bernafas )
S : pasien mengatakan bersedia
O : posisi berubah semi fowler,  pasien tampak nyaman
·         Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian oksigen
( proses penyembuhan )
S : pasien mengatakan bersedia
O : oksigen terpasang kanul 4l/menit
·         Pemantauan TTV
TD : 177/96 mmhg
S : 36 0 C
HR : 106 X / menit
RR : 37 x /
Menit
SPO2 : 94 %
S :
O :
·         Pantau nadi saat pasien beraktivitas atau saat berganti posisi dari semi fowler ke sim
( untuk mengetahui kerja jantung saat beraktivitas dengan memantau nadi )
S : pasien bersedia untuk diperiksa
O: N : 106x/menit , tampak kelelahan
·         Ajarkan untuk posisi atau melatih beraktivitas ringan pada pasien seperti sim kanan, kiri
( menghindari intergritas kulit, dan juga memperlancar peredaran oksigen keseluruh tubuh )
S : pasien mengatakan bersedia
O : pasien sudah mempraktekkan
·         Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat
-          Aspilek 1x1 tb
-          Captropil 1x1 tb
-          ISDN 3x5 mg
-          Clopidogrel 3x25 mg
-          Levofloxacin 1x1 amp
-          Lasix 2x1 amp
-          Levenok 2x0,6
S : pasien bersedia
O : obat masuk tanpa ada tanda2 alergi

·         Pantau jalan nafas apakah ada sekret yang menyumbat atau tidak
S : pasien menagtakan bersedia
O : terdengar tidak ada sekret dijalan nafas
 ( auskultasi )
·         Anjurkan pasien untuk batuk efektif untuk mengeluarkan sekret jika ada
S : pasien mengatakan bersedia
O : pasien masih mengingat bagaimana cara batuk efektif
·         Tetap memberikan posisi semi fowler untuk membuka jalan nafas dan kenyamanan
S : pasien mengatakan bersedia
O: posisi masih semi fowler
·         Tetap kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian oksigen
S : keluarga bersedia
O : oksigen masih terpasang dengan dosis 4liter/menit
·         Pemantauan TTV
TD : 184/110 mmhg
S : 36 0 C
HR : 90 X / menit
RR : 19 x /menit
SPO2 : 94 %
S :
O:
·         Pantau nadi saat pasien beraktivitas
S : pasien mengatakan bersedia
O : nadi membaik saat beraktivitas dari rabu : 106x/menit kini menjadi 90x/menit
·         Anjurkan pasien tetap melatih beraktivitas ringan dengan merubah posisi
S : pasien bersedia
O : terlihat pasien sudah bisa
·         Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat
-          Captrofil 1x1 tab
S : pasien mengatakan masih sesak nafas
O : tampak masih sesak nafas, RR : 37 x/ menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
-       Pemberian oksigen
-       Pantau jalan nafas


























S : pasien mengatakan masih mudah lelah, dan dada terasa berdebar-debar
O : pasien tampak kelelahan, HR : 106x/menit, masih susah bergerak walau sudah diajari pergerakan ringan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
-       Obs TTV
-       Pemberian obat
-       Melatih aktivitas
































S : pasien mengatakan masih sesak nafas
O : pasien terlihat masih sesak nafas, RR : 19x/menit
 A : masalah teratasi sebagian RR : 37x/menit turun ke 19x/menit
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4





















S : pasien mengatakan sudah terasa nyaman saat beraktivitas
O : pasien terlihat mampu beraktivitas, HR : 90 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
-       Pantau TTV
-       Kolab pemberian obat
-       Melatih beraktivitas


















No comments:

Post a Comment