Sunday, June 21, 2015

asuhan keperawatan katarak lengkap



A.    PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan hari senin tanggal 9 juni 2014, jam 14.00 wib , diruang cempaka satu RSUD KUDUS.
1.      identitas klien
Nama                           : Ny. H
Umur                           : 68 tahun
Alamat                                    :Ronggo 8/8 Jaken Pati
Agama                         : Islam
Pendidikan                  :  SD
Pekerjaan                     :petani
Tanggal masuk            : 08 Juni 2014
No RM                        : 667725
Dx masuk                    :Kataraksinilis
2.      identitas penanggung jawab
Nama                           :Tn w
Umur                           : 45 tahun
Alamat                                    :Ronggo 8/8 Jaken Pati
Agama                         : Islam
Pekerjaan                     :Swasta
Hub. Dg pasien           :Anak
B.     Riwayat kesehatan
1.      Keluan utama
Pasien mengatakan mata sebelah kanan terasa nyeri dan gatal .
2.      Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit sudah periksa di puskesmas karena penglihatannya buram dalam empat bulan terakhir. Pasienmatanya sebelah kanan sering berair dan terlihat keruh.P ada tgl07 juni 2014 di bawa ke RSUDKUDUS melaluipolimatadan di sarankanolehdokteruntukrawatinap di ruangcempaka 1 untuk program operasipada hari senintgl 09 juni 2014 .
3.      Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah sakit sampai di opnam  sampai di lakukan pembedahan atau operasi. Dan pasien juga tidak mepunyai riwayat penyakit keturunanmaupun menular, seperti HIV, DM, Hipertensi. Hepatitis dll.
4.      Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak  ada yang  diketahui memiliki penyakit turunan atau menular seperti DM, TBC, Hipertensi dll.
5.      Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami alergi terhadap debu, angin ,obat- obatan maupun yang lainya.





C.    Pengkajian pola fungsional
Pengkajian pola fungsional
1.      Pola pernafasan
Sebelum sakit : pasien dapat bernafas spontan tanpa menggunakan alat bantu pernafasan .
Selama sakit : pasien tidak menggunakan alat bantu untuk pernafasan serta tidak mengalami gangguan pernafasan.

2.      Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit : pasien makan 3x sehari satu porsi piring makan habis disertai dengan lauk pauk (ikan,nasi dan sayur) pasien minum kurang lebih 7-8 gelas perhari.
Selama sakit : pasien makan 3x sehari sehari satu porsi piring makan habis disertai dengan lauk pauk (ikan,nasi dan sayur) pasien minum kurang lebih 7-8 gelas perhari dan tidak ada masalah dalam pencernaan.
3.      Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien BAB ± 1x1 dengan konsisten lembek, warna kuning,bau khas, dan BAK±  4-5x / hari warna dan bau normal.
Selama sakit : pasien BAB ± 1x1 dengan konsisten lembek, warna kuning,bau khas, dan BAK±  4-5x / hari warna dan bau normal ,tidak ada masalah dalam pola eliminasi.
4.      Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien tidur malam ± 6-8 jam per hari, dan tidur siang ± 1-2 jam/hari kalau tidak ada aktifitas.
Selama sakit : pasien tidur malam ± 4-5 jam per hari, dan tidak pernah tidur siang walaupun tidak ada aktifitas.

5.      Pola kebutuhan rasa aman dan nyaman (nyeri)
Sebelum sakit : pasien merasa aman dan nyaman karena tidak ada keluhan apapun dan bisa beraktifitas dengan bebas dan bisa berkumpul dengan kluarga.
Selama sakit : pasien merasa tidak nyaman karena merasa nyeri pada mata sebelah kanan karena post opeasi.
6.      Pola berpakaian
Sebelum sakit : pasien ganti baju 2x sehari setelah mandi ,tanpa bantuan orang lain.
Selama sakit : pasien ganti baju 1x per hari setelah di sibin, dengan bantuan keluarga.
7.      Pola mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Sebelum sakit: pasien tidak mengalami kenaikan suhu yang meningkat pasien merasa biasa ,dan pasien jarang memakai selimut.
Selama sakit : pasien tidak mengalami kenaikan suhu yang meningkat pasien merasa biasa ,dan pasien jarang memakai selimut.
8.      Kebutuhan personal hygiene
Sebelum sakit : pasien mandi ± 2x sehari ,gosok gigi 2x seharidan karamas 1 minggu 3x.
Selama sakit : pasien disibini 1x per hari, tidak gosok gigi dan kramas.
9.      Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Sebelum sakit : pasien mengatakan  dapat bergerak dengan bebas dalam melakukan aktifitas
Selama sakit: klien mengatakan bergeraknya terbatas dalam melakukan aktifitas
10.  Pola komunikasi dngan orang lain
Sebelum sakit : pasien berhubungan dengan keluarga dengan baik dan dalam berkomunikasi dengan keluarga dan tetangganyamenggunakn Bahasa jawa.
Selama sakit : pasien berhubungan dengan dokter dan perawat untuk mengkonsulkan penyakitnya dan menggunakan Bahasa jawa.
11.  Pola nilai sepiritual
Sabelum sakit : pasien beragama islam sholat 5 waktu, setiap hari dan sering ikut tahlilan di masyarakat
Selama sakit : pasien hanya bisa berdoa di tempat tidur untuk kesembuhan penyakit yang di deritanya.
12.  Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit : pasien dapat menjalankan  pekerjaanya seperti biasanya
Selama sakit : pasien tidak dapat menjalankan pekrjaannya karena sakit yang di deritanya
13.   Kebutuhan bermain dan rekreasi
Sebelum sakit: pasien berkumpul dan berbincang- bincang dengan keluarga maupun tetangganya
Selama sakit: pasien bisa berbincang – bincang dengan keluarga tetapi tidak sering
14.  Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : pasien tidak mengetahui penyakit yang di deritanya.
Selama sakit : pasien ingin tahu perkembangan penyakit yang dialaminya

D.    PEMERIKSAAN FISIK
1.      Keadaan umum
a)      Keadaan umum     : Pasien tampak lemas
b)      Kesadaran              : Compos metis
2.      Tanda tanda vital
a)      Tekanan darah       : 130/80 mmHg
b)      Resparastori rote   : 22x/ menit
c)      Nadi                      : 80x/ menit
d)     Temperature          : 37,5
3.      Tinggi badan                     : 158 cm
Berat badan                       : 50kg
4.      Kepala
a)      Bentuk kepala       : Simetris mecosepal.
b)      Rambut                 : Rambut panjang ,digelung, kulit kepala berminyak ,
tidak ada ketombe dan lesi.
c)      Mulut                    : Lidah lembab, gigi tidak lengkap, tidak ada stomatis
d)     Mata                      : - Okuler dekstra: pasien sudahdapatmelihattapi
masihsilaudansaatinimatamasihtertutupbalutan, nilaivisus3/60.
- Okuler sinetra : pasien dapat melihat, jumlah nilaivisus5/60.
e)      Hidung                  : Simetris, mokosa lembab,fungsi penciuman baik.
f)       Telinga                  : Simetris, tidak ada cairan, fungsi pendengaran baik.
5.      Dada
a)      Paru paru
I : simetris
P : tidak ada nyeri tekan
P : sonor
A : vasikuler, tidak ada bumyi nafas tambahan.

b)      Jantung
I : ictus cordis tidak nampak
P : tidak ada nyeri tekan
P :
A : regular
6.      Abdomen :
I : simetris
A : paristaltik usus 14x/ menit
P : tidak ada nyeri tekan
P : timpani
7.      Genetalia   : bersih tidak terpasang DC
8.      Anus          : tidak ada benjolan pada anus
9.      Ekstremitas
Superior     :tangan kiri terpasang infus, tidak oedema.
Inferior      : gerak bebas pada kedua kaki.


E. Data Penunjang
Pemeriksaan: tgl 09 juni 2014
Pemeriksaan lab
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
Leokosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrid
Trombosit
Granula
Limfosit
Monosit

Kimia Klinik
Gula darah swaktu
Elektrolit
Kalsium
Kalium
Clorida
natrium

6.4
4.17
12.7

184
58.0
36.0
6.0


82

81.92
4-0
1110
198
10 30/41
Jt/al
g/dl
%
10 3/41
%
%
%


Mg/dl

mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
4.0-12.0
4.0-5.1
12.0-15.0

150/400
43-76
25-40
2-8


70-110

2.01-02.60
3.6-5.5
75-108
135-155
B. Terapi
  1. Tetes mata imatrol 6x1/tetes
  2. Antacid 3x1 500 gr diminum sebelum makan
  3. Antibiotik 3x1 500 gr diminum setelah makan
  4. Asamtranek 3x1 tablet
F .Analisa Data
no
Hari/tgl
Data fokus
Etiologi
problem
ttd
1
Senin 09 -06-2014
Jam 15.00

Ds : pasien mengatakan mata sebelah kanan nyeri Post operasi
Do :   P : bekas operasi
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: mata sebelah kanan
S: skala nyeri 4
T: hilang timbul
Insisi bedah

Gangguan rasa nyaman nyeri


2.

Senin 09 -06-2014
Jam 18.00

Ds : pasien mengatakan mata sebelah kanan terasa gatal tidak nyaman
Do: mata ingin di garuk dan di buka balutanya
Prosedur invasif

Resiko tinggi infeksi


3.
Selasa 10 -06-2014
Jam 10.00
Ds: pasien tidak mengerti tentang penyakitnya yang di derita sekarangDo: pasien tampak cemas dan bingung
Kurangnya informasi
Kurangnya pengetahuan



G .Diagnosa keperawatan
Nama : Ny. H
Umur : 64 thn

No
Hari/tgl
Diagnosa keperawatan
ttd
1.


2.


3.
Senin 09-06-2014
Jam 15.15

Senin 09-06-2014
Jam 18.15

Selasa 10-06-2014
Jam 10.15

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan insisi bedah

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur invasif


Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi









H .Intervensi  keperawatan
no
Hari/tgl
Tujuan
intervensi
rasional
Ttd
1.
































2.
























3.
Senin 09 -06-2014































Selasa 10-06-2012























Selasa 10-06-2014









-       Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharap pasien dapat memenuhi kriteria hasil :
-       Pasien berkurang skala nyerinya 3
-       Pasien tenang dan rileks
-       Pasien tidak menahan kesakitan

























Selama dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien akan memenuhi kriteria hasil :
-  Meningkatkan penyembuhan luka tepat waktu
-  Bebas drenase purulen
-  Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko infeksi















Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan pasien dapat memenuhi kriteria hasil:
-   Pasien tidur sesuai jam tidur 7-8 jam
-   Pasien menjadi tidak cemas dan rileks
-    Pantau keadaan pasien


-    Kaji tingkat frekuensi dan reaksi yang di alami pasien


-    Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri








-      Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang



-      Kolaborasi dengan dokter pemberian obattetesmata


-    Diskusikan pentingnya mencuci tangan sebelum mengobati mata

-    Tekankan pentingnya tidak menyentuh/menggaruk mata yang di operasi

-    Observasi/diskusi tanda terjadinya infeksi, contoh: kemerahan,kelopak bengkak

-    Gunakan teknik yang tepat untuk membersihkan mata dari dalam keluar dengan tisu basah


-    Memberikan terapi terapetik


-    Memberikan penjelasan tentang pentingnya istirahat yang cukup untuk proses penyembuhan

-    Mengkaji vital sigh
TD: 130/90 mmHg
N: 88x/menit
S: 36,5 ᵒC

-    Memberikan obat tetes mata seperti yang di anjurkan dokter
-    Untuk mengetahui keadaan umum pasien

-    Untuk mengetahui berapa bobot yang di alami pasien


-    Pemahaman pasien tentang penyebab nyeri akan mengurangi ketegangan pasien memudahkan pasien untuk diajak kerjasama dan melakukan tindakan

-    Rangsangan yang berlebihan akan memperberat frekuensi nyeri

-    Obat-obat dapat membuat pasien mempercepat penyembuhan

-    Menurunkan jumlah bakteri dari tangan



-    Mencegah kontaminasi dan sisi operasi



-    Infeksi mata terjadi 2-3 hari setelah prosedur dan melakukan upaya intervensi

-    Teknik aseptik menurunkan resiko penyebaran bakteri dan kontaminasi silang

-    Agar pasien dapat menjadi lebih rileks

-    Agar pasien cepat sembuh dalam proses penyakitnya



-    Agar pasien merasa tenang kalau kondisinya baik


-    Obat tetes mata dapat mengurangi iritasi di mata pasien










I .Implementasi keperawatan
no
Hari/tgl/jam
tindakan
Respon hasil
Ttd
1.

Senin 09-06-2014
Jam 15.00

Memonitor TTV

Ds: pasien mengatakan nyeri
Do: pasien berbaring istirahat
TD: 130/90 mmHg
N: 80x/menit
S: 36,5 ᵒC
RR: 24x/menit


15.30

Mengkaji skala nyeri pasien

Ds: pasien tiduran di bed
Do:
P: bekas operasi
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri di bagian mata kanan
S: skala 3
T: hilang timbul



16.00

Memberikan teknik distraksi relaksasi
Ds: pasien tiduran di bed
Do: pasien tampak rileks dan nyaman


20.00

Memberi obat oral dan tetes mata seperti yang di anjurkan dokter
-   Imatrol 6x1/tetes
-   Cipro 3x1
-   AsamTranek 3x1 tab

Ds: pasien bersedia
Do: di minum setelah makan siang obat oralnya



Selasa 10-06-2014
Jam 17.30

Memonitor vital sigh

Ds: pasien tiduran di bed
Do:
TD: 130/90 mmHg
N: 80x/menit
S: 36 ᵒC
RR: 24X/menit



16.30

Merawat luka/mengganti balut mata pasiensetiappagidan di beriobattetes

Ds: pasien bersedia
Do: ganti balut telah dilakukan



20.30

Mengkaji keadaan pasien

Ds: pasien mengatakan rasa nyeri berkurang walaupun masih sering timbul hilang
Do: nyeri pasien 3
P: bekas operasi
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri di bagian mata kanan
S: skala 3
T: hilang timbul


Rabu 11-06-2014
Jam 09.00

Mengkaji keadaan umum pasien

Ds: pasien mengatakan sulit tidur
Do: badan pasien lemas



09.30

Memonitor vital sigh

Ds: pasien bersedia
Do:
TD: 140/90 mmHg
N: 78x/menit
S: 36,5 ᵒC
RR: 24x/menit




10.00

Mengganti balutan luka pasiensetiappagidan di beriobattetes.

Ds: pasien bersedia
Do: ganti balut telah dilakukan



12.00

Memberi obat tetes mata imatrol 6x1/tetes

Ds: pasien bersedia
Do: obat telah diberikan ke pasien








13.00

Memberikan informasi ke pasien dan keluarga untuk sering mengkonsumsi buah-buahan yang banyak mengandung vit A
Ds: pasien mengerti
Do: penjelasan telah dilakukan
















J .Evaluasi keperawatan
no
Hari / tanggal
evaluasi
ttd
1
Selasa,10 juni 2014
08.00

S : pasien mengatakan nyeri pada mata sebelah kanan seperti di tusuk-tusuk
O : eksperesi wajah pasien biasa
P : bekas operasi
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Mata sebelah kanan
S : skala 3
T : hilang timbul
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi


2
Rabu,11 juni 2014
20.00
S : pasien mengatakan gatal pada mata bekas operasi
O : ekspresi wajah pasien biasa
Td : 130/90 MmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5 ᵒc
Rr : 24 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi


3

S : pasien mengatakan sulit tidur
O : pasien tampak membaik
Td : 140/90 MmHg
N : 78 x/menit
S : 36 ᵒc
Rr : 24 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi 1,2,3,4.




No comments:

Post a Comment