A.
PENGKAJIAN
Pengkajian
ini dilakukan hari senin tanggal 9 juni 2014, jam 14.00 wib , diruang cempaka
satu RSUD KUDUS.
1.
identitas klien
Nama :
Ny. H
Umur :
68 tahun
Alamat :Ronggo 8/8 Jaken
Pati
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :petani
Tanggal
masuk : 08 Juni 2014
No
RM : 667725
Dx
masuk :Kataraksinilis
2.
identitas penanggung
jawab
Nama :Tn
w
Umur : 45 tahun
Alamat :Ronggo 8/8 Jaken
Pati
Agama : Islam
Pekerjaan :Swasta
Hub.
Dg pasien :Anak
B.
Riwayat
kesehatan
1. Keluan
utama
Pasien
mengatakan mata sebelah kanan terasa nyeri dan gatal .
2. Riwayat
kesehatan sekarang
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah
sakit sudah periksa di puskesmas karena penglihatannya buram dalam empat bulan
terakhir. Pasienmatanya sebelah kanan sering berair dan terlihat keruh.P ada
tgl07 juni 2014 di bawa ke RSUDKUDUS melaluipolimatadan di sarankanolehdokteruntukrawatinap di ruangcempaka 1 untuk
program operasipada hari senintgl 09 juni 2014 .
3. Riwayat
kesehatan dahulu
Pasien
mengatakan tidak pernah sakit sampai di opnam sampai di lakukan pembedahan atau operasi. Dan
pasien juga tidak mepunyai riwayat penyakit keturunanmaupun menular, seperti
HIV, DM, Hipertensi. Hepatitis dll.
4. Riwayat
kesehatan keluarga
Keluarga
pasien tidak ada yang diketahui memiliki penyakit turunan atau
menular seperti DM, TBC, Hipertensi dll.
5. Riwayat
alergi
Pasien
mengatakan tidak pernah mengalami alergi terhadap debu, angin ,obat- obatan
maupun yang lainya.
C.
Pengkajian
pola fungsional
Pengkajian
pola fungsional
1. Pola
pernafasan
Sebelum sakit :
pasien dapat bernafas spontan tanpa menggunakan alat bantu pernafasan .
Selama sakit :
pasien tidak menggunakan alat bantu untuk pernafasan serta tidak mengalami
gangguan pernafasan.
2. Kebutuhan
nutrisi
Sebelum sakit :
pasien makan 3x sehari satu porsi piring makan habis disertai dengan lauk pauk
(ikan,nasi dan sayur) pasien minum kurang lebih 7-8 gelas perhari.
Selama sakit :
pasien makan 3x sehari sehari satu porsi piring makan habis disertai dengan
lauk pauk (ikan,nasi dan sayur) pasien minum kurang lebih 7-8 gelas perhari dan
tidak ada masalah dalam pencernaan.
3. Pola
eliminasi
Sebelum sakit : pasien BAB ± 1x1 dengan
konsisten lembek, warna kuning,bau khas, dan BAK± 4-5x / hari warna dan bau normal.
Selama sakit : pasien BAB ± 1x1 dengan
konsisten lembek, warna kuning,bau khas, dan BAK± 4-5x / hari warna dan bau normal ,tidak ada
masalah dalam pola eliminasi.
4. Pola
istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien tidur malam ± 6-8
jam per hari, dan tidur siang ± 1-2 jam/hari kalau tidak ada aktifitas.
Selama sakit : pasien tidur malam ± 4-5
jam per hari, dan tidak pernah tidur siang walaupun tidak ada aktifitas.
5. Pola
kebutuhan rasa aman dan nyaman (nyeri)
Sebelum sakit : pasien merasa aman dan
nyaman karena tidak ada keluhan apapun dan bisa beraktifitas dengan bebas dan
bisa berkumpul dengan kluarga.
Selama sakit : pasien merasa tidak
nyaman karena merasa nyeri pada mata sebelah kanan karena post opeasi.
6. Pola
berpakaian
Sebelum sakit : pasien ganti baju 2x
sehari setelah mandi ,tanpa bantuan orang lain.
Selama sakit : pasien ganti baju 1x per
hari setelah di sibin, dengan bantuan keluarga.
7. Pola
mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Sebelum sakit: pasien tidak mengalami
kenaikan suhu yang meningkat pasien merasa biasa ,dan pasien jarang memakai
selimut.
Selama sakit : pasien tidak mengalami
kenaikan suhu yang meningkat pasien merasa biasa ,dan pasien jarang memakai
selimut.
8. Kebutuhan
personal hygiene
Sebelum sakit : pasien mandi ± 2x sehari
,gosok gigi 2x seharidan karamas 1 minggu 3x.
Selama sakit : pasien disibini 1x per
hari, tidak gosok gigi dan kramas.
9. Kebutuhan
gerak dan keseimbangan tubuh
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat bergerak dengan bebas dalam melakukan
aktifitas
Selama sakit: klien mengatakan
bergeraknya terbatas dalam melakukan aktifitas
10. Pola
komunikasi dngan orang lain
Sebelum sakit : pasien berhubungan
dengan keluarga dengan baik dan dalam berkomunikasi dengan keluarga dan tetangganyamenggunakn
Bahasa jawa.
Selama sakit : pasien berhubungan dengan
dokter dan perawat untuk mengkonsulkan
penyakitnya dan menggunakan Bahasa jawa.
11. Pola
nilai sepiritual
Sabelum sakit : pasien beragama islam
sholat 5 waktu, setiap hari dan sering ikut tahlilan di masyarakat
Selama sakit : pasien hanya bisa berdoa
di tempat tidur untuk kesembuhan penyakit yang di deritanya.
12. Kebutuhan
bekerja
Sebelum
sakit : pasien dapat menjalankan
pekerjaanya seperti biasanya
Selama
sakit : pasien tidak dapat
menjalankan pekrjaannya
karena sakit yang di deritanya
13. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Sebelum
sakit: pasien berkumpul dan berbincang- bincang dengan keluarga maupun
tetangganya
Selama
sakit: pasien bisa berbincang – bincang dengan keluarga tetapi tidak sering
14. Kebutuhan
belajar
Sebelum
sakit : pasien tidak mengetahui penyakit yang di deritanya.
Selama
sakit : pasien ingin tahu perkembangan penyakit yang dialaminya
D.
PEMERIKSAAN
FISIK
1. Keadaan
umum
a) Keadaan
umum : Pasien tampak lemas
b) Kesadaran : Compos metis
2. Tanda
tanda vital
a) Tekanan
darah : 130/80 mmHg
b) Resparastori
rote : 22x/ menit
c) Nadi : 80x/ menit
d) Temperature : 37,5
3. Tinggi
badan : 158 cm
Berat
badan : 50kg
4. Kepala
a) Bentuk
kepala : Simetris mecosepal.
b) Rambut : Rambut panjang ,digelung,
kulit kepala berminyak ,
tidak ada ketombe dan
lesi.
c) Mulut : Lidah lembab, gigi tidak
lengkap, tidak ada stomatis
d) Mata
: - Okuler dekstra:
pasien sudahdapatmelihattapi
masihsilaudansaatinimatamasihtertutupbalutan,
nilaivisus3/60.
- Okuler sinetra : pasien
dapat melihat,
jumlah nilaivisus5/60.
e) Hidung : Simetris, mokosa
lembab,fungsi penciuman baik.
f) Telinga : Simetris, tidak ada cairan,
fungsi pendengaran baik.
5. Dada
a) Paru
paru
I
: simetris
P
: tidak ada nyeri tekan
P
: sonor
A
: vasikuler, tidak ada bumyi nafas tambahan.
b) Jantung
I
: ictus cordis tidak nampak
P
: tidak ada nyeri tekan
P :
A
: regular
6. Abdomen
:
I
: simetris
A
: paristaltik usus 14x/ menit
P
: tidak ada nyeri tekan
P
: timpani
7. Genetalia : bersih tidak terpasang DC
8. Anus : tidak ada benjolan pada anus
9. Ekstremitas
Superior :tangan kiri terpasang infus, tidak oedema.
Inferior : gerak bebas pada kedua kaki.
E. Data Penunjang
Pemeriksaan: tgl
09 juni 2014
Pemeriksaan
lab
|
Hasil
|
Satuan
|
Nilai
rujukan
|
Leokosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrid
Trombosit
Granula
Limfosit
Monosit
Kimia Klinik
Gula darah
swaktu
Elektrolit
Kalsium
Kalium
Clorida
natrium
|
6.4
4.17
12.7
184
58.0
36.0
6.0
82
81.92
4-0
1110
198
|
10 30/41
Jt/al
g/dl
%
10 3/41
%
%
%
Mg/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
|
4.0-12.0
4.0-5.1
12.0-15.0
150/400
43-76
25-40
2-8
70-110
2.01-02.60
3.6-5.5
75-108
135-155
|
B. Terapi
- Tetes mata imatrol 6x1/tetes
- Antacid 3x1 500 gr diminum sebelum makan
- Antibiotik 3x1 500 gr diminum setelah makan
- Asamtranek 3x1 tablet
F .Analisa Data
no
|
Hari/tgl
|
Data
fokus
|
Etiologi
|
problem
|
ttd
|
1
|
Senin 09 -06-2014
Jam 15.00
|
Ds : pasien mengatakan mata sebelah
kanan nyeri Post operasi
Do : P : bekas operasi
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: mata sebelah kanan
S: skala nyeri 4
T: hilang timbul
|
Insisi bedah
|
Gangguan rasa
nyaman nyeri
|
|
2.
|
Senin 09 -06-2014
Jam 18.00
|
Ds : pasien mengatakan mata sebelah
kanan terasa gatal tidak nyaman
Do: mata ingin di garuk dan di buka
balutanya
|
Prosedur
invasif
|
Resiko tinggi
infeksi
|
|
3.
|
Selasa 10 -06-2014
Jam 10.00
|
Ds: pasien
tidak mengerti tentang penyakitnya yang di derita sekarangDo: pasien tampak
cemas dan bingung
|
Kurangnya
informasi
|
Kurangnya
pengetahuan
|
G .Diagnosa keperawatan
Nama
: Ny. H
Umur
: 64 thn
No
|
Hari/tgl
|
Diagnosa
keperawatan
|
ttd
|
1.
2.
3.
|
Senin 09-06-2014
Jam 15.15
Senin 09-06-2014
Jam 18.15
Selasa 10-06-2014
Jam 10.15
|
Gangguan rasa
nyaman nyeri berhubungan dengan insisi bedah
Resiko tinggi
infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
Kurangnya
pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
|
H .Intervensi
keperawatan
no
|
Hari/tgl
|
Tujuan
|
intervensi
|
rasional
|
Ttd
|
1.
2.
3.
|
Senin 09 -06-2014
Selasa 10-06-2012
Selasa 10-06-2014
|
-
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 2x24 jam diharap pasien dapat memenuhi kriteria hasil :
-
Pasien berkurang
skala nyerinya 3
-
Pasien tenang dan
rileks
-
Pasien tidak menahan
kesakitan
Selama
dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien akan memenuhi kriteria hasil
:
- Meningkatkan
penyembuhan luka tepat waktu
- Bebas
drenase purulen
- Mengidentifikasi
intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko infeksi
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan pasien dapat memenuhi
kriteria hasil:
-
Pasien tidur sesuai
jam tidur 7-8 jam
-
Pasien menjadi tidak
cemas dan rileks
|
-
Pantau keadaan pasien
-
Kaji tingkat
frekuensi dan reaksi yang di alami pasien
-
Jelaskan pada pasien
tentang sebab-sebab timbulnya nyeri
-
Ciptakan lingkungan
yang nyaman dan tenang
-
Kolaborasi dengan
dokter pemberian obattetesmata
-
Diskusikan pentingnya
mencuci tangan sebelum mengobati mata
-
Tekankan pentingnya
tidak menyentuh/menggaruk mata yang di operasi
-
Observasi/diskusi
tanda terjadinya infeksi, contoh: kemerahan,kelopak bengkak
-
Gunakan teknik yang
tepat untuk membersihkan mata dari dalam keluar dengan tisu basah
-
Memberikan terapi
terapetik
-
Memberikan penjelasan
tentang pentingnya istirahat yang cukup untuk proses penyembuhan
-
Mengkaji vital sigh
TD:
130/90 mmHg
N:
88x/menit
S:
36,5 ᵒC
-
Memberikan obat tetes
mata seperti yang di anjurkan dokter
|
-
Untuk mengetahui
keadaan umum pasien
-
Untuk mengetahui
berapa bobot yang di alami pasien
-
Pemahaman pasien
tentang penyebab nyeri akan mengurangi ketegangan pasien memudahkan pasien
untuk diajak kerjasama dan melakukan tindakan
-
Rangsangan yang
berlebihan akan memperberat frekuensi nyeri
-
Obat-obat dapat
membuat pasien mempercepat penyembuhan
-
Menurunkan jumlah
bakteri dari tangan
-
Mencegah kontaminasi
dan sisi operasi
-
Infeksi mata terjadi
2-3 hari setelah prosedur dan melakukan upaya intervensi
-
Teknik aseptik
menurunkan resiko penyebaran bakteri dan kontaminasi silang
-
Agar pasien dapat
menjadi lebih rileks
-
Agar pasien cepat
sembuh dalam proses penyakitnya
-
Agar pasien merasa
tenang kalau kondisinya baik
-
Obat tetes mata dapat
mengurangi iritasi di mata pasien
|
I .Implementasi
keperawatan
no
|
Hari/tgl/jam
|
tindakan
|
Respon
hasil
|
Ttd
|
1.
|
Senin 09-06-2014
Jam 15.00
|
Memonitor TTV
|
Ds: pasien
mengatakan nyeri
Do: pasien
berbaring istirahat
TD: 130/90
mmHg
N: 80x/menit
S: 36,5 ᵒC
RR: 24x/menit
|
|
15.30
|
Mengkaji skala
nyeri pasien
|
Ds: pasien
tiduran di bed
Do:
P: bekas
operasi
Q: nyeri seperti
di tusuk-tusuk
R : nyeri di
bagian mata kanan
S: skala 3
T: hilang
timbul
|
||
16.00
|
Memberikan
teknik distraksi relaksasi
|
Ds: pasien
tiduran di bed
Do: pasien
tampak rileks dan nyaman
|
||
20.00
|
Memberi obat
oral dan tetes mata seperti yang di anjurkan dokter
-
Imatrol 6x1/tetes
-
Cipro
3x1
-
AsamTranek
3x1 tab
|
Ds: pasien
bersedia
Do: di minum
setelah makan siang obat oralnya
|
||
Selasa 10-06-2014
Jam 17.30
|
Memonitor
vital sigh
|
Ds: pasien
tiduran di bed
Do:
TD: 130/90
mmHg
N: 80x/menit
S: 36 ᵒC
RR: 24X/menit
|
||
16.30
|
Merawat
luka/mengganti balut mata pasiensetiappagidan di beriobattetes
|
Ds: pasien
bersedia
Do: ganti
balut telah dilakukan
|
||
20.30
|
Mengkaji
keadaan pasien
|
Ds: pasien
mengatakan rasa nyeri berkurang walaupun masih sering timbul hilang
Do: nyeri
pasien 3
P: bekas
operasi
Q: nyeri
seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri di
bagian mata kanan
S: skala 3
T: hilang
timbul
|
||
Rabu 11-06-2014
Jam 09.00
|
Mengkaji
keadaan umum pasien
|
Ds: pasien
mengatakan sulit tidur
Do: badan
pasien lemas
|
||
09.30
|
Memonitor
vital sigh
|
Ds: pasien
bersedia
Do:
TD: 140/90
mmHg
N: 78x/menit
S: 36,5 ᵒC
RR: 24x/menit
|
||
10.00
|
Mengganti
balutan luka pasiensetiappagidan
di beriobattetes.
|
Ds: pasien
bersedia
Do: ganti
balut telah dilakukan
|
||
12.00
|
Memberi obat
tetes mata imatrol 6x1/tetes
|
Ds: pasien
bersedia
Do: obat telah
diberikan ke pasien
|
||
13.00
|
Memberikan
informasi ke pasien dan keluarga untuk sering mengkonsumsi buah-buahan yang
banyak mengandung vit A
|
Ds: pasien
mengerti
Do: penjelasan
telah dilakukan
|
J .Evaluasi keperawatan
no
|
Hari
/ tanggal
|
evaluasi
|
ttd
|
1
|
Selasa,10 juni 2014
08.00
|
S : pasien mengatakan nyeri pada mata
sebelah kanan seperti di tusuk-tusuk
O : eksperesi
wajah pasien biasa
P
: bekas operasi
Q
: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R
: Mata sebelah kanan
S
: skala 3
T
: hilang timbul
A : masalah
belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi
|
|
2
|
Rabu,11 juni 2014
20.00
|
S : pasien
mengatakan gatal pada mata bekas operasi
O : ekspresi
wajah pasien biasa
Td : 130/90 MmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5 ᵒc
Rr : 24 x/menit
A : masalah
belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi
|
|
3
|
S : pasien
mengatakan sulit tidur
O : pasien
tampak membaik
Td
: 140/90 MmHg
N
: 78 x/menit
S
: 36 ᵒc
Rr
: 24 x/menit
A : masalah
teratasi sebagian
P :
pertahankan intervensi 1,2,3,4.
|
No comments:
Post a Comment