PENGKAJIAN LENGKAP ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PENYAKIT DHF

PENGKAJIAN LENGKAP ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PENYAKIT DHF

A.    PengkajianKeperawatan DHF

1.      Identitas data

a.       Identitas pasien

b.      Identitas penaggung jawab

2.      Riwayat kesehatan

a.       Keluhan utama

b.      Riwayat penyakit sekarang

1)      Muncul keluhan

2)      Karakteristik

3)      Masalah sejak muncul keluhan

4)      Insiden

5)      Perkembangan

6)      Efect dan pengobatan

c.        Riwayat masa lalu

1)      Prenatal

2)      Natal

3)      Post natal

4)      Penyakit waktu kecil

5)      Pernah dirawat diRS

6)      Obat-obatan yang digunakan

7)      Alergi

8)      Kecelakaan

9)      Imunisasi

d.      Riwayat keluarga (disertai genogram 3 generasi)

e.        Riwayat sosial

f.       Keadaan kesehatan saat ini

1)      Diagnosa medis

2)      Tindakan operasi

3)      Obat-obatan

4)      Tindakan keperawatan

5)      Hasil lab

6)      Hasil rontgen

7)      Data tambahan

3.      PengkajianFungsional Menurut Gordon

a.       Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan

1)      Status kesehatan anak sejak lahir

2)      Pemeriksaan kesehatan secara rutin imunisasi

3)      Apakah orang tua merokok didekat anak?

b.      Nutrisi –pola metabolik

1)      Nutrisi anak

a)      Pemberian ASI/PASI

b)      Selera makan

c)      Kebiasaan makan

d)     BB lahir / BB saat ini ?

e)      Masalah kulit

2)      Nutrisi rang tua

a)      Status nutrisi orang tua/keluarga?

b)      Ada masalah atau tidak?

c.       Pola eliminasi

1)      Pola eliminasi untuk anak

a)      Pola efekasi

b)      Mengganti pakaian dalam

c)      Pola eliminasi urine

2)      Pola eliminasi orang tua

a)      Apakah ada pola eliminasi

b)      Apakah ada masalah

d.      Aktifitas-pola latihan

1)      Pola aktifitas anak

a)      Apakah rutin mandi

b)      Kebersihan rutin

c)      Aktivitas sehari-hari

d)     Persepsi anak terhadap kekuatan

e)      Kemampuan kemandirian anak

2)      Pola aktifitas orang tua

Aktivitas /pola latihan,pemeliharaan anak? Pemeliharaan rumah?

e.       Pola istirahat/tidur

1)      Pola istirahat anak

a)      Perkiraan jam

b)      Perubahan pola istirahat, mimpi buruk,noctuna

c)      Posisi tidur anak

2)      Pola istirahat orang tua

a)      Pola tidur orang tua

f.       Pola kognitif / persepsi

1)      Pola kognitif anak

a)      Responsive secara umum anak

b)      Respon anak untuk bicara,suara, sentuhan?

c)      Apakah anak mengikuti obyek dengan matanya? Respon meraih mainan.

d)     Vocal suara, pola bicara, kata-kata, kalimat

e)      Gunakan stimulasi: bicara, mainan?

f)       Kemampuan anak mengatakan nama, waktu,alamat dsb

g)      Kemampuan anak mengatakan kebutuhan lapar, haus, nyeri, tidak nyaman?

2)      Pola kognitif orang tua

Masalah dengan penglihatan, pendengaran, sentuhan dsb.

g.      Pola persepsi diri-konsep diri

1)      Pola persepsi diri anak

a)      Status mood anak

b)      Pemahaman anak terhadap identitas diri, kompetensi ?

c)      Bagaimana status mood?

d)     Banyak teman?

e)      Persepsi diri?

f)       Apakah kesepian?

g)      Apakah takut?

2)      Pola persepsi orang tua

a)      Persepsi diri sebagai orang tua

b)      Pendapat umum tentang identitas, kompetensi?

h.      Pola peran hubungan

1)      Pola peran anak

a)      Struktur keluarga

b)      Masalah keluarga

c)      Interaksi keluarga

d)     Respon anak/ bayi terhadap perpisahan

e)      Anak : ketergantungan?

f)       Anak : pola bermain?

g)      Anak :tempertantrum ? masalah disiplin?

2)      Pola peran orang tua

a)      Peran ikatan? Kepuasan?

b)      Pekarjaan/ social/ hubungan perkawinan?

i.        Sexsualitas

1)      Sexsualitas anak

a)      perasaan sebagai laki-laki/perempuan (Gender)

b)      Pertanyaan sekitar sexuality?bagaimana respon orang tua?

2)      Orang tua:

a)      Jika mungkin, Riwayat reproduksi?

b)      Kepuasan seksual /masalah ?

j.        Koping – pola toleransi stres

1)      Apa yang menyebabkan stres pada anak?Level stres? Toleransi?

2)      Pola penanganan masalah, support system?

k.      Nilai – pola keyakinan

1)      Perkembangan moral anak, pemilihan perilaku komitmen?

2)      Keyakinan akan kesehatan, keyakinan agama?

3)      Orang tua:

a)      Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya (spirituality) semangat untuk masadepan

b)      Keyakinan akan kesembuhan, dampak penyakit dan tujuan?

4.      Pemeriksaan fisik

a.       Keadaan umum: kesadaran, postur tubuh (kurus atau gemuk), fatigue

b.      Tanda vital

c.       Lingkar Kepala

d.      Mata

e.       Hidung

f.       Mulut

g.      Telinga

h.      Tengkuk

i.        Dada

j.         Jantung

k.      Paru-Paru

l.        Perut

m.    Punggung

n.      Genitalia

o.      Ekstremitas

p.      Kulit

5.      Pemeriksaan Perkembangan ( Penelitian berdasarkan DDST/DENVER II bagian anak usia 0-6 tahun)

a.       Kemandirian dan bergaul

b.      Motorik halus

c.       Kognitif dan bahasa

d.      Motorik kasar

Bagi anak diatas 6 tahun, maka ditanyakan tumbuh kembang secara umum sebagai berikut:

a.       Berat badan lahir, 6bulan, 1 tahun, dan saat ini

b.      Pertumbuhan gigi:

1)      Usia saat gigi tumbuh

2)      Jumlah

3)      Masalah dengan pertumbuhan gigi

c.       Usia saat menegakkan kepala, duduk, berjalan, kata- kata pertama

d.      Perkembangan sekolah, lancar? Masalah apa?

e.       Interaksi dengan pers dan orang dewasa?

f.       Partisipasi dengan kegiatan organisasi (kesenian, OR, dsb?)

B.     Perencanaankeperawatan dan diagnosa

1.      Peningkatan suhu tubuh ( hipertermia ) berhubungan dengan  proses penyakit (viremia)

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah peningkatan suhu tubuh dapat teratasi

Kriteria hasil :

a.       Suhu tubuh normal

b.      Pasien tidak demam

Intervensi  :

a.       Observasi tanda- tanda vital : suhu, tekanan darah, nadi, pernafasan

Rasional: tanda-tanda vital merupakan acuhan untuk mengetahui keadaan umum pasien

b.      Berikan kompres hangat

Rasional: kompres hangat akan terjadi perpindahan panas ke konduksi

c.       Berikan / anjurkan pasien untuk banyak minum 1,5 -2 liter/hari sesuai kebutuhan

Rasional: untuk mengganti cairan tubuh yang hilang akibat evaporasi

d.      Kolaborasi pemberian cairan intravena dan pemberian obat sesuai program

Rasional: pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tubuh tinggi. Obat untuk menurunkan suhu tubuh pasien

2.      Resiko  tinggi infeksi  berhubung dengan penurunan system imun

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam masalah resti infeksi dapat teratasi

Kreteria hasil :

Tidak ada tanda- tanda infeksi

Intervensi :

a.       Pantau kecendrungan peningkatan suhu tubuh

Rasional: demam (38,5°C - 40°C) disebabkan oleh efek-efek indotosin pada hypothalamus

b.      Amati tanda-tanda terjadinyaa menggigil

Rasional: menggigil seringkali mendahului puncah suhu pada saat terjadi infeksi umumnya

c.       Pantau tanda-tanda penyimpanan kondisi atau kegagalan memperbaiki selama masa terapi

Rasional: menunjukkan ketidaktepatan terapi pertumbuhan berlebihan dan organisasi resisten

d.      Observasi tanda-tanda vital

Rasional: tanda-tanda vital merupakan acuhan untuk mengetahui keadaan umum pasien

3.      Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan proses patologis

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperaatan selama 3x24jam masalah nyeri berkurang/hilang

Kriteria hasil :

a.       Skala nyeri pasien berkurang

b.      Rasa nyaman pasien terpenuhi

c.       Ekspresi wajah pasien lebih rileks

Intervensi :

a.       Kaji tingkat nyeri yang dialami pasien

Rasional : untuk mengetahui beberapa berat nyeri yang dialami pasien

b.      Berikan posisi yang nyaman, usahakan situasi ruangan yang tenang

Rasional : untuk memberi rasa nyaman dan mengurangi rasa nyeri

c.       Alihkan perhatian pasien dari rasa nyeri

Rasional: dengan melakukan aktifitas lain pasien dpat melupakan perhatian terhadap nyeri yang dialami

d.      Berikan obat analgetik

Rasional : analgetik dapat menekan atau mengurangi rasa nyeri pasien

4.      Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperaatan selama 3x24jam masalah nutrisi pasien terpenuhi

Kriteria hasil :

a.       Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi

b.      Pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan porsi makan yang diberikan

c.       Berat badan pasien meningkat

Intervensi  :

a.       Mengkaji riwayat nutsisi pasien

Rasional : untuk merencanakan tindakan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi

b.      Berikan makan dalam porsi kecil tapi sering

Rasional : untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien

c.       Hindari makanan yang merangsang mual

Rasional : untung menghindari rasa mual

d.      Timbang berat badan pasien setiap hari bila memungkinkan

Rasional : untuk mengetahui peningkatan / penurunan berat badan

5.      Resiko terjadinya perdarahan berhubungan dengan trombositopenia

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan tidak terjadi perdarahan.

Kriteria hasil :

a.       Tidak terjadi perdarahan lebih lanjut

b.      Jumlah trombosit meningkat / normal ( 150.000-500.000)

Intervensi :

a.       Mengkaji adanya perdarahan lebih lanjut

Rasional : untuk mengetahui adanya proses perdarahan lebih lanjut

b.      Mengantisipasi terjadinya perdarahan

Rasional : untuk mengetahui proses infeksi

c.       Menganjurkan pasien banyak istirahat

Rasional: aktifitas pasien yang tidak terkontrol dapat menyebabkan perdarahan

d.      Kolaborasi dalam pemberian laboratorium secara berkala

Rasional : untuk mengetahui jumlah trombosit

6.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kondisi tubuh yang lemah

Tujuan : setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan keluhan pasien berkurang

Kriteria hasi :

a.       Pasien mampu memenuhi kebutuhan aktifitas sehari-hari

b.      Pasien mampu mandiri setelah bebas demam

Intervensi  :

a.       Kaji keluhan pasien

Rasional : untuk mengidentifikasi masalah – masalah pasien

b.      Kaji hal-hal yang mampu atau tidak mampu dilakukan ppasien

Rasional : untuk mengetahui tingkat ketergantungan pasien dalam memenuhi kebutuhannya

c.       Bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan aktifitas sehari-hari

Rasional: pemberian bantuan sangat diperlukan oleh pasien pada saat kondisinya dan perawat mempunnyai tanggung jawab dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari pasien tanpa mengalami ketergantungan pada perawat

d.      Letakkan barang –barang dtempat yang mudah dijangkau oleh pasien

Rasional: akan membantu pasien untuk memenuhi kebutuhannnya sendiri tanpa bantuan orang lain

7.      Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan adekuat

Kriteria hasil :

Tanda-tanda vital normal, nadi:80-100 x/menit, pernafasan: 18-24 x/menit, suhu :  36-37°C, tekanan darah : 120/80 mmHg.

Intervensi :

a.       Kaji dan catat tanda-tanda vital

Rasional: penurunan sirkulasi darah dapat terjadi dari peningkatan kehilangan cairan mengakibatkan hipotensi

b.      Nilai kemungkinan terjadinya kematian jaringan pada ekstermitas

Rasional:  kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi,nutrisi dan immobilisasi