ASUHAN KEPERAWATAN LENGKAP CHF
DENGAN CHF DIRUANG ICU
RSUD LUKMONO HADI KUDUS
Hari
/ Tanggal : Rabu, 8 Oktober 2014
Pukul : 07.00 WIB
Ruang : ICU
A. Pengkajian
1.
Identitas
a.
Identitas Pasien
Nama : Tn S
Umur : 63 tahun-10
bulan
Jenis
Kelamin : laki-laki
Agama :
islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : swata
Suku/
Bangsa : Jawa/Indonesia
Status
Perkawinan : kawin
Alamat :
Mijen kab. Demak Jawa tengah
Tanggal
masuk RS : 2 oktober 2014, jam
20.00 WIB
No.
RM : 685900
Diagnosa
Medis :
CHF
b.
Identitas Penanggung
jawab
Nama : Ny S
Umur : 23 tahun
Jenis
Kelamin : perempuan
Agama :
islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat :
Mijen kab. Demak, Jawa tengah
Hubungan
dengan pasien : anak
2.
Riwayat Kesehatan
a.
Keluhan Utama
Pasien
mengatakan sesak nafas
b.
Riwayat Penyakit
Sekarang
pasien
mengeluh sesak nafas sejak seminggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit sesak
dirasakan terus menerus, membaik jika pasien duduk atau pasien tidur dengan dua
bantal, tidak mual, tidak muntah, dan tidak nafsu makan maka dari itu pada
tanggal 2 oktober 2014 pasien dibawa ke RSUD Lukmono Hadi Kudus untuk dilakukan
pemeriksaan, setelah dilakukan pemeriksaan pasien diharuskan opname di ICU dan
pasien dibawa ke ICU jam 08.00 untuk menjalani perawatan lebih instensif.
c.
Riwayat Penyakit dahulu
pasien
mempunyai riwayat penyakit batu ginjal, dan baru ini dirawat di ICU untuk
penyakit yang dikeluhkan.
d.
Riwayat Penyakit
Keluarga
anggota
keluarga pasien tidak ada yang mengalami atau menderika penyakit yang sama
dengan pasien dan juga keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit
keturunan seperti DM, Hepatitis, DLL
e.
Riwayat Alergi
Pasien
tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan, obat, maupun udara.
3.
Pengkajian Sekunder
a.
Airways
Pasien
mengeluh sesak nafas
b.
Breathing
RR
: 37 x / menit, menggunakan oksigen kanul 4 liter / menit
c.
Circulation
TD
177/96 mmHg, N= 106 x/menit
d.
Kesadaran (
Discabelity)
Composmentis
GCS E4M6V5
4.
Pengkajian fisik
a.
Pengkajian Fisik
·
Keadaan umum : lemah
·
Kesadaran : Composmentis
·
Vital Sign TD : 177/96 mmHg
HR :
106 x/menit
S : 36’ C
RR :
37 x/menit
SPO2 :
94 %
·
GCS : E 4 V 6 M 5
b.
Pemerksaan Fisik
·
Kepala : bersih, rambut cepak, rambut bersih,
dan kepala tidak ada luka
·
Mata : Simetris kanan kiri, sklera tidak
ikterik, konjungtiva tidak anemis, dan bersih
·
Telinga : Simetris, tidak ada serumen dan bersih.
·
Hidung : Hidung simetris, tidak ada polip, dan
bersih.
·
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada luka, dan bersih
·
Thorax
Jantung
I :
ictus cordis tidak terlihat
P :
ictus cordis teraba di interkasta 4-5
P :
sonor
A :
reguler ( lup.dup )
Paru
I :
Bentuk simetris
P :
tidak ada nyeri tekan
P :
pekak
A :
vesikuler
Abdomen
I :
Simetris
A :
Terdengar bising usus 12x/menit
P :
Tidak ada nyeri tekan
P :
Timpani
·
Ekstermitas
Atas : pergerakan baik, tidak ada luka,
kekuatan otot baik, tangan kanan terpasang infus Rl 10 Tpm, tidak ada edema
Bawah : pergerakan baik, tidak ada luka,
kekuatan otot baik, tidak ada farises, dan tidak ada edema
·
Genetalia
Genetalia
bersih dan Terpasang DC
5.
Pola Fungsional
a.
Kebutuhan Pernapasan
pasien
tampak sesak RR : 37x/menit, terpasang O2 kanul 4 liter/menit
b.
Kebutuhan Nutrisi
pasien
tidak terpasang NGT, makan normal lewat mulut, mampu makan dengan porsi sedang,
dan minum
c.
Pola Eliminasi
paseien
BAK terpasang DC 500 cc/ 8 jam, berwarna kuning kemerah-merahan
pasien
BAB terpasang pempres, 1x BAB
d.
Kebutuhan Istirahat
Tidur
pasien
terlihat tidur dengan tenang
e.
Kebutuhan Rasa Aman dan
Nyaman
pasien
terlihat tidak nyaman karena sesak nafas, dan tidak ada keluarga yang menunggui
f.
Kebutuhan personal
hygiene
Pasien
hanya disibin oleh perawat
g.
Kebutuhan Gerak dan
Keseimbangan Tubuh
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h.
Kebutuhan spiritual
Pasien
tidak melakukan aktifitas spiritual
6.
Terapi dan pemeriksaan
laboratorium
a.
Terapi obat
Obat
oral
|
Obat
injeksi
|
Aspilef
1x1 tb
Captropil
1x1 tb
Clopidogrel
3x25 mg
|
Levofloxacin
1x1 amp
Lasix
1x1 amp
Lovenok
2x0,6 mg
SP
: 10-100 mg
|
b.
Hasil pemeriksaan
Tanggal
08 Oktober 2014
HR
: 145 bpm AXIS : -162
deg
R-R
: 411 ms RVS : 0.21 mv
P-R
: 61 ms SVI :
0.00 mv
QRS : 73 ms RTS
: 0,21
QT
: 252 ms
QTC
: 393
Tanggal
09 Oktober 2014
HR
: 151 bpm AXIS : -23 deg
R-R
: 335 ms RVS : 0.55 mv
P-R
: 110 ms SVI : 0.44 mv
QRS : 260 ms RTS :
0,33 mv
QT
: 405 ms QTC :
644
c.
Pemeriksaan laborat
8
0ktober 2014
Pemeriksaan
|
Nilai
|
Hasil
|
Nilai
Rujukan
|
Satuan
|
HEMATOLOGI
|
||||
Hema rutin 5 dift
|
||||
Hemoglobin
|
14.8
|
14.0-18.0
|
g/dl
|
|
Eritrosit
|
5.22
|
4.5-5.4
|
Jt/ul
|
|
Hematokrit
|
49.4
|
40-52
|
%
|
|
Trombosit
|
183
|
150-400
|
10^3/ul
|
|
Lekosit
|
8.6
|
4.0-12.0
|
10^3/ul
|
|
Netrofil
|
64.1
|
50-70
|
%
|
|
Limfosit
|
14.3
|
25-40
|
%
|
|
Monosit
|
13.2
|
2-8
|
%
|
|
Eosinofil
|
7.4
|
2-4
|
%
|
|
Basofil
|
0.6
|
0-1
|
%
|
|
MCH
|
28.4
|
27.0-31.0
|
Pg
|
|
MCHC
|
30.0
|
33.0-37.0
|
g/dl
|
|
MCV
|
94.6
|
79.0-99.0
|
Fl
|
|
RDW
|
13.2
|
10.0-15.0
|
%
|
|
MPV
|
9.7
|
6.5-11.0
|
Fl
|
|
PDW
|
10.5
|
10.0-18.0
|
Fl
|
|
KIMIA KLINIK
|
||||
Gula darah sewaktu
|
87
|
70-110
|
Mg/dl
|
|
Ureum
|
42.4
|
19-44
|
Mg/dl
|
|
Creatinin
|
1.1
|
0.6-1.3
|
Mg/dl
|
|
SGOT
|
51
|
0-50
|
u/l
|
|
SGPT
|
40
|
0-50
|
u/l
|
|
ELEKTROLIT
|
||||
kalium
|
4.9
|
3.6-5.5
|
Mmol/l
|
|
Natrium
|
136
|
135-155
|
Mmol/l
|
|
klorida
|
87
|
75-108
|
Mmol/l
|
B. Analisis
Data
|
1. Gangguan
pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolus
2. Intoleransi
aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen adanya jaringan yang nekrotik
D. Intervensii
1.
|
Kamis,
16 Oktober 2014
|
Setelah
dilakukan tindakan Keperawatan 2x24 jam diharapkan napas kembali efektif
KH :
-
Pasien dapat
mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat pada jaringan yang
ditunjukkan oleh oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala distress
pernafasan
-
Berpartisipasi dalam
program pengobatan dalam batas kemampuan
-
RR: 16-24x/menit
|
· Pantau bunyi nafas, catat adanya mengi,
krekles
· Ajarkan untuk batuk efektif dan nafas dalam
· Berikan
posisi semi fowler untuk membuka jalan nafas
· Kolab
dengan medis untuk pemberian O2
|
·
Untuk mengetahui adanya
kelainan bunyi nafas atau tidak, dan untuk mencari tahu ada sumbatan sekret
atau tidak
·
Untuk mengeluarkan
sekret jika ada, dengan teknik yang baik, dan menjaga kenyamanan dengan
nafas dalam
·
Untuk membuka jalan
nafas dan tidak terasa berat saat bernafas
·
Proses penyembuhan
|
|
2.
|
Setelah
dilakukan tindakan Keperawatan 2x24 jam diharapkan pasien bisa melaksanakan
aktivitas lebih lama KH :
-
Pasien dapat
menunjukkan berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan
-
Dapat memenuhi
perawatan diri
-
Menurunnya kelelahan
dan kelemahan
-
N : 80-100x/menit
|
· Pantau TTV pasien
· Pantau
nadi saat beraktivitas untuk perubahan posisi, dari sim kanan kiri
· Ajarkan
posisi pada pasien untuk melatih aktivitas ringan, dari semi fowler, sim
kanan kiri
· Kolab
pemberian obat
|
· Mengetahui tanda-tanda umum pasien
· Untuk
mengetahui kerja jantung saat pasien beraktivitas dari ringan terlebih dahulu
· Biar
pasien mengerti tentang melatih aktivitas yang tidak berat
· Proses
penyembuhan
|
E. Implementasi
dan evaluasi keperawatan
Hari/ tanggal
|
No dx
|
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
TDD
|
Rabu, 8/09/14
Rabu, 8/09/14
Kamis, 9/09/14
Kamis, 9/09/14
|
I
II
I
I
II
II
II
II
I
I
I
I
II
II
II
II
|
07.00
07.30
08.00
08.30
09.00
09.30
10.00
10.15
14.30
15.00
15.30
16.00
16.30
17.00
18.00
18.15
|
·
Memantau bunyi nafas
, apakah adan mengi atau sumbatan sekret ( untuk mengetahui adanya kelainan
bunyi nafas atau tidak, dan sumbatan sekret atau tidak
S :
O :
·
Mengajarkan pasien
untuk batuk efektif dan nafas dalam
( untuk mengeluarkan sekret jika
ada dengan teknik yang baik, dan memberi kenyamanan dengan nafas dalam )
S : pasien
bersedia
O : pasien
teampak paham dan mempraktekkannya
·
Memberikan posisi
semi fowler pada pasien
( untuk membuka jalan nafas dan
supaya tidak berat saat bernafas )
S : pasien
mengatakan bersedia
O : posisi
berubah semi fowler, pasien tampak
nyaman
·
Berkolaborasi dengan
tim medis untuk pemberian oksigen
( proses penyembuhan )
S : pasien mengatakan
bersedia
O : oksigen
terpasang kanul 4l/menit
·
Pemantauan TTV
TD : 177/96 mmhg
S : 36 0 C
HR : 106 X /
menit
RR : 37 x /
Menit
SPO2 : 94 %
S :
O :
·
Pantau nadi saat pasien
beraktivitas atau saat berganti posisi dari semi fowler ke sim
( untuk mengetahui kerja jantung
saat beraktivitas dengan memantau nadi )
S : pasien
bersedia untuk diperiksa
O: N :
106x/menit , tampak kelelahan
·
Ajarkan untuk posisi
atau melatih beraktivitas ringan pada pasien seperti sim kanan, kiri
( menghindari intergritas kulit, dan
juga memperlancar peredaran oksigen keseluruh tubuh )
S : pasien
mengatakan bersedia
O : pasien
sudah mempraktekkan
·
Kolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian obat
-
Aspilek 1x1 tb
-
Captropil 1x1 tb
-
ISDN 3x5 mg
-
Clopidogrel 3x25 mg
-
Levofloxacin 1x1 amp
-
Lasix 2x1 amp
-
Levenok 2x0,6
S : pasien
bersedia
O : obat masuk
tanpa ada tanda2 alergi
·
Pantau jalan nafas
apakah ada sekret yang menyumbat atau tidak
S : pasien
menagtakan bersedia
O : terdengar
tidak ada sekret dijalan nafas
( auskultasi )
·
Anjurkan pasien untuk
batuk efektif untuk mengeluarkan sekret jika ada
S : pasien
mengatakan bersedia
O : pasien
masih mengingat bagaimana cara batuk efektif
·
Tetap memberikan
posisi semi fowler untuk membuka jalan nafas dan kenyamanan
S : pasien
mengatakan bersedia
O: posisi
masih semi fowler
·
Tetap kolaborasi
dengan tim medis untuk pemberian oksigen
S : keluarga
bersedia
O : oksigen
masih terpasang dengan dosis 4liter/menit
·
Pemantauan TTV
TD : 184/110 mmhg
S : 36 0 C
HR : 90 X /
menit
RR : 19 x /menit
SPO2 : 94 %
S :
O:
·
Pantau nadi saat
pasien beraktivitas
S : pasien
mengatakan bersedia
O : nadi
membaik saat beraktivitas dari rabu : 106x/menit kini menjadi 90x/menit
·
Anjurkan pasien tetap
melatih beraktivitas ringan dengan merubah posisi
S : pasien
bersedia
O : terlihat
pasien sudah bisa
·
Berkolaborasi dengan
tim medis untuk pemberian obat
-
Captrofil 1x1 tab
|
S : pasien
mengatakan masih sesak nafas
O : tampak
masih sesak nafas, RR : 37 x/ menit
A : masalah
belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi
-
Pemberian oksigen
-
Pantau jalan nafas
S : pasien
mengatakan masih mudah lelah, dan dada terasa berdebar-debar
O : pasien
tampak kelelahan, HR : 106x/menit, masih susah bergerak walau sudah diajari
pergerakan ringan
A : masalah
belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi
-
Obs TTV
-
Pemberian obat
-
Melatih aktivitas
S : pasien
mengatakan masih sesak nafas
O : pasien
terlihat masih sesak nafas, RR : 19x/menit
A : masalah teratasi sebagian RR : 37x/menit
turun ke 19x/menit
P : lanjutkan
intervensi 1,2,3,4
S : pasien mengatakan
sudah terasa nyaman saat beraktivitas
O : pasien
terlihat mampu beraktivitas, HR : 90 x/menit
A : masalah
teratasi sebagian
P : lanjutkan
intervensi
-
Pantau TTV
-
Kolab pemberian obat
-
Melatih beraktivitas
|
No comments:
Post a Comment