ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN STEMI DIRUANG ICU RSUD UNGARAN

ASUHAN KEPERAWATAN STEMI LENGKAP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S

DENGAN STEMI DIRUANG ICU

RSUD UNGARAN

Hari / Tanggal : kamis / 16 Oktober 2014

Pukul               : 01.00

Ruang              : ICU

A. Pengkajian

     1. Identitas

     a.  Identitas Pasien            

Nama                             : Tn. S

Umur                             : 77 tahun

Jenis Kelamin                : Laki-laki

Agama                           : Islam

Pendidikan                    :

Pekerjaan                       : Pensiunan

Suku/ Bangsa                 : Jawa/ Indonesia

Status Perkawinan         : Kawin

Alamat                           : Legoksari RT 02/02 Ungaran

Tanggal masuk RS         : 15 Oktober 2014

No. RM                         : 485705

Diagnosa Medis             : STEMI

     b.  Identitas Penanggung jawab

Nama                             : Ny. S

Umur                             : 60

Jenis Kelamin                : Perempuan

Agama                           : Islam

Pendidikan                    : -

Pekerjaan                       : Guru

Alamat                           : Legoksari RT 02/02 Ungaran

Hubungan dengan pasie            n : Istri

2.  Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Pasien mengatakan sesak napas dan nyeri dada saat bernafas.

b.Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan sesak napas dan nyeri dada ketika bernapas. Pasien dibawa ke IGD. Pasien sesak napas dan nyeri dada GCS= 15 TD 130/77 mmHg, N= 68 x/menit, RR= 20 x/menit. Mendapat terapi RL 20 tpm, O2Nasal Kanul 3 Liter/menit. Langsung dpindah di ICU, terpasang DC dan terpasang O2 3 Liter.

c. Riwayat Penyakit dahulu

Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi ataupun DM.

d.Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan didalam keluarga ada yang mempunyai riwayat hipertensi dan tidak ada riwayat penyakit yang menular seperti HIV/ AIDS, TBC, dll.

e.Riwayat Alergi

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan, obat, maupun udara.

3.  Pengkajian Sekunder

a.    Airways

Jalan napas tidak efektif, napas dangkal.

b. Breathing

RR 17x/menit, menggunakan alat bantu Kanul 3 Liter/menit, Wheazing.

c. Circulation

TD 113/69 mmHg, N= 55 x/menit CRT= 3 detik.

d. Kesadaran ( Discabelity)

Composmentis GCS E4M5V6

4. Pengkajian Sekunder

a. Pengkajian Fisik

·         Kesadaran                    : Composmentis

·         Vital Sign TD               : 113/69 mmHg

N                  : 55 x/menit

S                   : 36’ C

RR                : 17 x/menit

SPO2                            : 98 %

b. Pemerksaan Fisik

·           Kepala  : Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut beruban, lurus tidak ada odema.

·           Mata     : Simetris kanan kiri, sklera tidak ikterik, kornea mata tampak sealput putih dimata kanan.

·           Telinga  : Simetris, serumen dalam batas normal.

·           Hidung : Hidung simetris, tidak ada polip, terpasang nasal kanul 3 L/menit

·           Mulut    : Kering tidak ada sianosis

·           Leher    : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

·           Thorax

Jantung

I                        : Denyut Jantung tidak tampak

P           : Denyut Jantung teraba di interkasta 4-5

P           : Pekak

P           : Iregular

Paru

I                        : Bentuk simetris

P           : Nyeri bila ditekan

P           : Sonor

A           : Bunyi napas dangkal ( wheazing)

Abdomen

I                        : Simetris

A           : Terdengar bising usus 13x/menit

P           : Tidak ada nyeri tekan

P           : Timpani

·           Ekstermitas

Atas                  : tangan kanan terpasang infus RL, dan saturasi, pengerasan maksimal.

Bawah              : tidak ada lesi, tidak ada edema gerakan maksimal.

·           Genetalia

Terpasang DC sejak masuk keruang ICU.

5.  Pola Fungsional

a. Kebutuhan Pernapasan

Sebelum sakit            :  -

Selama sakit  : Pasien tampak sesak napas, terpasang O2 Kanul 3 L/menit, dengan RR = 17 x/ menit.

b. Kebutuhan Nutrisi

Sebelum sakit            :  -

Selama sakit  : Pasien makan 3 kali sehari dengan makann di RS, yang didalamnya ada bubur, tahu, sayuran, lauk dan minum 1 gelas, dan pasien menghabiskan 1- Porsi makanan yang diberikan.

c. Pola Eliminasi

Sebelum sakit            :  -

Selama sakit  :  Pasien BAK dan masuk ICU sampai pengkajian 1000 cc dengan warna merah ( hematuri ).

d. Kebutuhan Istirahat Tidur

Sebelum sakit            : -

Selama sakit  : Pasien baru bisa tidur jam 02.30an dan tidur sampai jam 03.40 karena pasien kesakitan waktu akan BAK.

e. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Sebelum sakit            : -

Selama sakit  : Pasien terlihat tidak nyaman karena terpasang DC dan kanul oksigen.

f. Kebutuhan Berpakaian

Sebelum sakit            : -

Selama sakit  : Pasien dalam memakai pakaian dibantu oleh perawat.

g. Kebutuhan Mempertahankan Suhu Tubuh dan Sirkulasi

Sebelum sakit            : -

Selama sakit  :  Pasien menggunakan selimut untuk mempertahankan suhu tubuh.

h. Kebutuhan Personal Hygiene

Sebelum sakit            : -

Selama sakit  : Pasien hanya disibin oleh istrinya

Pola Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Makan √ √ Minum √ √ Mandi √ √ Toileting √ √ Berpakaian √ √ Mobilisasi √ √ Keterangan : 0          = Mandiri 1          = Memerlukan Alat 2          = Memerlukan Bantuan 3          = Memerlukan alat dan bantuan 4          = Tergantung

i. Kebutuhan Gerak dan Keseimbangan Tubuh

                          

                                      

      

j. Kebutuhan Berkomunikasi Dengan Orang Lain

Sebelum sakit  : -

Selama sakit    : Pasien dapat berkomunikasi tanpa adanya hambatan.

k. Kebutuhan Spiritual

Sebelum sakit  : -

Selama sakit    : Pasien tidak melaksanakan aktivitas spiritual.

l. Kebutuhan Bermain dan Berkreasi

Sebelum sakit  : -

Selama sakit    : Pasien hanya berbaring dirumah sakit.

6. Pemeriksaan Penunjang

Urine Rutin		Hasil	Nilai Rujukan	Satuan
Hakroskopis
Warna	H	Merah	Kuning muda, Kuning
Kekeruhan	H	Keruh	Jernih
Kimia Urine
pH/ Reaksi		7,5	4,6-8,5
Berat Jenis		1.010	1.005-1020
Protein	H	2+	Negatif	Mg/dl
Redukasi		Negatif	Negatif	Mg/dl
Lekosit	H	2+	Negatif	/ol
Bilirubin		Negatif	Negatif	Mg/dl
Urobilinogen		Normal	Negatif	Mg/dl
Nitrit	H	Positif	Negatif	Mg/dl
Keton	H	Trace	Negatif	Mg/dl
Blood ( Hb/Eri )	H	3+	Negatif	Mg/dl
Mikroskopis
Loukosit Sedimen	H	Penuh	0-10	Sec/LPB
Eritrosit Sedimen	H	Penuh	0-3	Sec/LPB
Epitel	H	10-12	0-10	Sec/LPB
Silinder		Negatif	Negatif	/LPK
Kristal		Negatif	Negatif	/LPB
Bakteri		Negatif	Negatif	/LPB
Jamur		Negatif	Negatif	/LPB
DU		Negatif	Negatif	/LPB

Pemeriksaan Laboratorium 16 Oktober 2014

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Darah Rutin Hemoglobin 13,0 13,0-17,5 Gr/dl Lekosit 10,0 4,0-11 10^3/UL Trombosit 229 150-440 10^3/UL Hematosit L 38,4 39,0-54,0 % Eritrosit L 4,32 4,4-5,9 10^6/UL Hirung Jenis Granulosit H 71,6 50-70 % Linfosit 22,1 20-40 % Monosil 6,3 2-8 % Index Eritrosit MCV 89,1 82-92 H MCH 30,0 27-31 P9 MCHC 33,8 32-36 g/dl RDW 13,7 11,6-14,8 % Laju Endap Darah UD 1 jam 6 0-10 mm/jam Kimia Ginjal Ureum 25 10-45 mg/dl Creatinin 1,61 0,50-1,50 mg/dl Asam Urat H 7,4 3,4-7,2 mg/dl Kimia Profil Lepid Kolestrol Total 152 <200 mg/dl HDL-Kolestrol L 34 >40 mg/dl LDL-Kolestrol 95 <130 mg/dl Tn gliserid H 164 35-160 mg/dl Kimia Pem Hati Sedr SGOT 22 15-37 UL SGPT 25 5-40 UL

              

B. Analisis Data

NO Hari, Tanggal/ Waktu Data Fokus Problem Etologi 1. Kamis, 16 Oktober 2014 01.20 Ds  : Pasien mengatakan sesak napas Do  : Pasien terlihat sesak RR  : 17 x/menit, terpasang O2 Kanul Ketidakefektifan Pola Napas Infark 2. 01.20 Ds : Pasien Mengatakan nyeri dada saat napas Do : KU lemas P    : Nyeri saat bernapas Q   : Nyeri seperti ditindihi beban R   : Nyeri didada S   : Skala nyeri 4 T   : Hilang timbul Nyeri Iskemio dan Infark Jaringan Miocard 3. 01.20 Ds  : Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa Do  : Pasien tampak lemas, terpasang O2 Kanul 3 L/menit Intoleransi Aktivitas Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan oksigen

C. Diagnosa Keperawatan

1.  Ketidakefektifan pola napas b.d Infark

2. Nyeri berhubungan dengan Iskemia dan Infark jaringan miocard

3. Intolerensi oktifitas b.d Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

D. Intervensi

NO	Hari,Tanggal/ Waktu	No DX	Tujuan & KH	Intervensi	Rasional
1.	Kamis, 16 Oktober 2014 / 01.20		Setelah dilakukan tindakan Keperawatan 2x24 jam diharapkan napas kembali efektifKH     : -          RR dalam batas normal 16-20 -          Tidak terpasang alat bantu	·   Pantau TTV ·   Observasi pola napas ·  Berikan posisi semi fowler ·  Kolab pemberian O2 ·   Kolab pemberian obat	·   Mengetahui perkembangan pasien ·   Mengetahui frekuensi napas ·   Pengoptimalkan pernapasan ·   Memaksimalkan pola napas ·   Proses penyembuhan
2.	01.20		Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri berkurang KH    : Pasien mengatakan nyeri berkurang, wajah rileks atau nyeri hilang	·  Pantau TTV ·  Pantau Nyeri ·  Anjurkan Teknik Distraksi Relaksasi · Kolab Pemberian Obat Analgenik	·   Mengetahui perkembangan pasien ·   Mengetahui tingkat nyeri ·   Mengurangi rasa nyeri ·   Proses penyembuhan
3.	01.20		Setelah dilakukan tindakan Keperawatan 2x24 jam diharapkan pasien bisa melaksanakan aktivitas KH    : Pasien melaporkan tidak adanya angina terkontrol dalam rentang waktu selama pemberian obat	·   Pantau TTV ·  Bantu Pasien dalam melaksanakan aktivitas ·  Amati dan laporkan gejala curah jantung menurun ·  Palpasi nadi perifer pada interval sering ·  Kolab pemberian obat	·  Mengetahui perkembangan pasien · Mengurangi beban pasien · Mengamati perubahan curah jantung · Mengetahui perubahan nadi · Proses penyembuhan

E. Implementasi Keperawatan

No	Hari, Tanggal / Waktu	No DX	Implementasi	Respon	TTD
1.	Kamis, 16 Oktober 2014 / 02.00	1,2,3	Mengukur TTV	Ds : - Do :TD 113/66mmHg        MAP 72       N= 55S PO2=99%    S=17x/menit s=36’C
2.	02.10	1,2,3	·   Memberikan injeksi Asam traneksamat ·  Oral Clopi 75 mg A.Spiler 1 Hprazolam 0,025 Simuas 20 Mst 2 tablet	S= Pasien Bersedia O= Obat masuk tidak tampak tanda-tanda alergi
3.	02.20	1	Memberikan O2 3 L/menit	S= Pasien O= Terpasang O2 Kanul 3 ml/menit
4.	02.30	1	Memberikan posisi semi fowler	S= Pasien merasa nyaman O= Pasien tampak nyaman
5.	03.10	1	Mengobservasi pola napas	S= Pasien tampak sesak O= Pasien tampak tenang terpasang O2 3 ml/menit
6.	03.10	2	Mengobservasi Nyeri	S= Pasien mengatakan dada seperti tertindih O=    P : Bernapas Q : Seperti tertindih R : Nyeri dada S : Skala 4 T : Saat bernapas
7.	05.00	1,2,3	Memonitoring KU TTV	S= Pasien tidur O= TD 121/68 MAD : HR     : 50 SPO2  : 99% RR      : 19 T         : 36’
8.	14.20	3	Membantu pasien buang air kecil	S= Pasien minta diambilkan pispot O= Disediakan, BAK 200cc
9.	14.30	2	Mengobservasi nyeri	S= Pasien mengatakan nyeri dada O= P: Bernapas Q: Seperti ditindih R: Dada S: 4 T: Saat napas
10.	14.35	2	Mengaarkan teknik relaksasi	S= Pasien rileks O= Dilaksanakan pasien tampak rileks
11.	15.00	3	Memonitoring TTV dan nadi perifer	S= Pasien tenang O= TD 114/59 mmHg MAP: FR    : 54 x/menit SPO2: 99% RR    : 18 x/menit S       : 36’C
12.	17.00	2	Pemberian obat syring pump morpin o= 0,02 Ug/Kg/jam jalan 0,4 cc/jam	S= Pasien mengatakan nyeri dada O= Pasien terasa kesakitan dan agak mulai sedikit tenang setelah dilakukan tindakan
13.	18.00	1,2,3	Memonitoring KU TTV	S= Pasien tenang O= TD 112/67 FR : 69 SPO2 : 98% RR : 14 x/menit S : 36’C
14.	18.30	3	Mengamati penurunan curah jantung	S= Pasien tidak mengatakan gejala-gejalanya O= Pasien tampak tenang
15.	20.00	2,3	Memberikan obat ISDN 5 mg	S= Pasien bersedia O= Obat masuk tidak ada tanda-tanda alergi

Evaluasi

No.	Hari, Tanggal/ Waktu	No DX	Evaluasi	TTD
1.	Kamis, 16 Oktober 2014/ 20.00	1	S = Pasien mengatakan tidak sesak O = Pasien terpasang O2 Liter/menit, diposisikan Semi Fowler TD : 112/ 67 mmHg, HR : 69, SPO2 : 89 %, RR : 14 x/ menit, S : 36’C A = Masalah belum teratasi P = Lanjutkan intervensi 1,2,3,4, dan 5
2.	20.00	2	S = Pasien mengatakan nyeri berkurang O = Pasien tampak rileks, terpasang obat syring pump morpin 0,02 Ug/Kg/jam P : Jalannya penyakit Q : Seperti ditindih R : Didada S : 3 T : Hilang timbul A= Masalah belum teratasi P = Lanjutkan Intervensi
3.	20.00	3	S= Pasien mengatakan belum bisa beraktivitas mandiri O= Pasientirah baring di BCD A= Masalah belum teratasi P = Lanjutkan intervensi 1- 4